【正文】 常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳В掷m(xù)存在可選擇藥物治療。 2．緩解期原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復。 3．營養(yǎng)療法熱量供應至少為每日12．5KJ/Kg，其中碳水化合物不宜過高。 1．肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，是肺心病死亡首要原因。 3．心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動過速，以紊亂性房性心動過速為最具特征性，也可有心房撲動和顫動。 5．消化道出血 6．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) （八）防治 主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。 2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、各種變應原、有害氣體的吸入、粉塵作業(yè)等的防護工作和個人衛(wèi)生的宣教。167。 （一）病因和發(fā)病機制 1．病因受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響，環(huán)境因素中主要包括各種特異和非特異性吸入物；感染、食物、藥物、氣候變化、運動、妊娠等。 （二）臨床表現(xiàn)(問：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點。(什么是重癥哮喘，很重要名詞解釋)。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。(問：為什么會有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?) 3．實驗室和其他檢查 （1）血液檢查發(fā)作時可有嗜酸性粒細胞增高，并發(fā)感染時WBC總數(shù)升高。 （3）呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時有關呼氣流速的全部指標均顯著下降，緩解期可逐漸恢復。重癥哮喘，病情進一步發(fā)展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。 （5）胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。同時要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 （三）診斷 （1）反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。 （3）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律?？上茸⑸浒辈鑹A緩解癥狀。 2．喘息型慢性支氣管炎多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期。 3．支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。 （五）并發(fā)癥 ①發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張；②長期反復發(fā)作和感染或并發(fā)慢支、肺氣腫、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺源性心臟病。 2．藥物治療 （1）支氣管舒張藥 ①β2腎上腺素受體激動劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。 ②茶堿類，抗炎，穩(wěn)定抑制肥大細胞，嗜酸粒細胞，中性粒細胞，巨噬細胞，拮抗支氣管痙攣。 （2）抗炎藥 ①糖皮質(zhì)激素，可分為吸入、口服和靜脈用藥。 （3）其他藥物白三烯調(diào)節(jié)劑。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。 （3）重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。預防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。 （1）間歇至輕度根據(jù)個體差異吸入β受體激動劑或口服β受體激動劑以控制癥狀。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200～600mg／d)。若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍。4 支氣管擴張 臨床以慢性咳嗽，咳膿痰和反復咳血為特征，是一種支氣管不可逆的擴張與變形引起的慢性支氣管化膿性炎癥，多繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞。 1．支氣管—肺組織感染和阻塞，嬰幼兒麻疹，百日咳，支氣管肺炎等是最常見原因。 3．機體免疫功能失調(diào) （二）臨床表現(xiàn) ①癥狀多數(shù)患者在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后常有反復發(fā)作的下呼吸道感染。②體征早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時?？陕劶跋滦夭勘巢抗潭ǖ某志玫妮^粗啰音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。通過纖支鏡檢查，或做局部支氣管造影，有助于診斷與治療。兩肺底有散在細的干濕啰音。 2．肺膿腫起病急，有咳嗽、高熱、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空腔液平面。若為慢性肺膿腫則以往有急性肺膿腫的病史。 4．先天性肺囊腫X線檢查可見多個邊界纖細的圓形成橢圓形陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤，胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。確診需病理學證實。 （五）治療 防治呼吸道反復感染，關鍵是呼吸道引流通暢和有效抗菌藥物。 （2）支氣管舒張藥，如氨茶堿等。 （4）纖維支氣管鏡吸痰 2．控制感染應根據(jù)癥狀、體征、痰液性狀，必要時需參考細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。 3．手術(shù)治療 4．咯血的處理若有中等量以上的咯血，經(jīng)過內(nèi)科治療未能控制，可進行支氣管動脈造影，進行栓塞止血。5 呼吸衰竭 一、慢性呼吸衰竭 各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。動脈PaO2低于60mmHg，或伴PaCO2高于50mmHg，即為呼吸衰竭。比值＞，若＜，則形成肺動靜脈樣分流。 （4）彌散障礙通常以低氧為主，不會出現(xiàn)CO2彌散障礙。 2．缺氧、二氧化碳潴留對機體的影響 （1）對中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對缺氧最敏感。輕度的CO2增加，間接引起皮質(zhì)興奮；若PaCO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。缺O(jiān)2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。CO2是強有力的呼吸中樞興奮劑，吸入C02濃度增加，通氣量增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當吸入CO2濃度超過12%時，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。腎功能受到抑制的程度與PaO2減低程度相關。 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴重缺O(jiān)2引起代謝性酸中毒，細胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。 （二）臨床表現(xiàn) 1．呼吸困難多數(shù)患者有明顯的呼吸困難。 2．發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)，當動脈血氧飽和度低于85%，可在指甲、口唇出現(xiàn)紫紺。慢性缺O(jiān)2多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。 4．血液循環(huán)系統(tǒng)①CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴張，產(chǎn)生搏動性頭痛。③慢性缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征(肺心病)。部分病例可出現(xiàn)上消化道出血。 慢性呼衰時典型的動脈血氣改變是PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，臨床上以伴有PaCO250mmHg(Ⅱ型呼衰)為常見。 （四）治療 1．建立通暢的氣道 2．氧療 （1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療給予高濃度吸氧(35%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上； （2）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療，氧療原則應低濃度(35%)持續(xù)給氧。 （3）氧療的方法為雙腔鼻管、鼻導管或鼻塞吸氧。對于有明顯嗜睡狀態(tài)者，呼吸興奮劑有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰。 4．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂(重要考點，考生要理解透徹)。 （2）呼酸合并代酸由于低氧血癥，血容量不足，心排血量減少和周圍循環(huán)障礙等，治療上應積極治療代謝性酸中毒的病因，適量補堿，使pH升至7．25左右即可，不再用堿劑。呼衰患者一定要在保持呼吸道痰液引流通暢的條件下，根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗的結(jié)果，選擇有效的藥物控制呼吸道感染。補充時宜循序漸進，先用半量，逐漸增至理想能量入量。 7．常見的合并癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時可能合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應積極防治。 二、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因突發(fā)因素直接或間接抑制呼吸中樞，或其他疾病引起通氣不足，產(chǎn)生缺O(jiān)2和CO2潴留的呼吸障礙綜合征。當呼吸停止，應立即在現(xiàn)場清理口腔分泌物，在呼吸道通暢條件下，立即開始人工呼吸。注意吸氧濃度和持續(xù)時間，以避免引起氧中毒。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥。 （一）病因和發(fā)病機制 在早期階段是全身性炎癥反應過程的一部分。多數(shù)認為中性粒細胞(PMN)的激活是毛細血管內(nèi)皮通透性增加主要原因。從而引起肺的氧合功能障礙，導致頑固性低氧血癥。在ARDS早期，常由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿，但在終末期，可發(fā)生通氣不足，使缺O(jiān)2更為嚴重，伴CO2潴留，形成混合性酸中毒。其呼吸窘迫的特點是呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。 （四）實驗室檢查 1．X線胸片早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。氧合指數(shù)是動脈血氧分壓(mmHg)與吸入氧濃度的比值。正常值為400～500mmHg。 3．床邊肺功能監(jiān)測通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需用機械通氣給氧。應用PEEP或CPAP，常用PEEP水平為5～15cmH２O肺保護性通氣策略的要點包括：①應用合適的PEEP水平，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷；②用較低的潮氣量；③允許PaCO2高于正常水平。用呋噻米，促進水腫液消退。 167。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。 1．臨床表現(xiàn) （1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇?？杀徽`診為急腹癥。心率增快，有時心律不齊。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體征。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。②并發(fā)胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液；③偶爾發(fā)生膿胸。 3．診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。 鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。 （3）急性肺膿腫隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 （4）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細胞計數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可以確診。 （5）其他肺炎伴劇烈胸痛時，應與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。 4．治療 （1）抗菌藥物治療首選青霉素G，對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。療程為5～7天，退熱后3天停藥。鼓勵飲水每日12L 。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。 （3）并發(fā)癥的處理應用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。 ②血管活性藥物的應用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。 ④糖皮質(zhì)激素的應用對于病情嚴重者可應用。注意血氣分析。 （二）克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia) 克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者。臨床表現(xiàn)類似嚴重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀(特征病變牢記)，胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。確診有賴于痰細菌學檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。 及早使用有效抗生素是治愈的關鍵。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。 從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學確診。 流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨芐西林。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用。 （四）軍團菌肺炎(legionairesdisease)或軍團菌病 軍團菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病?？捎邢鄬徝}本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。 X線顯示片狀肺泡浸潤；繼而肺實變,尤多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)。免疫功能低下的嚴重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。 支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細胞內(nèi)的軍團桿菌。間接免疫熒光抗體檢測、血清試管沉積實驗及血清微量凝集試驗，均可診斷。 目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。 起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。周圍血WBC正?；蛏远啵淠囼炾栃?，滴定效價＞1∶32。血清中IgM抗體用ELISA檢測最敏感。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素為首選治療藥。對劇烈嗆咳者，應適當給予鎮(zhèn)咳藥。 （六）病毒性肺炎 1．定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。 3．診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴于病原學檢查，包括病毒分離、血清學檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。 ②原則上不宜應用抗生素預防繼發(fā)性細菌感染，一旦明確已合并細菌感染，應及時選用敏感抗生素。 167。其早期為肺組織的感