【正文】 、心功能失代償期(包括急性加重期)臨床主要以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。(X線表現(xiàn)和ECG表現(xiàn)考生要牢記，非常重要的考點(diǎn)，多為論述大題和病例分析題)。 2．風(fēng)濕性心瓣膜病有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，風(fēng)心病三尖瓣病變和肺心病相對三尖瓣關(guān)閉不全鑒別。可根據(jù)痰涂片革蘭染色選用敏感抗生素。 ①利尿劑有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫的作用。強(qiáng)心劑多用小劑量，約為常規(guī)劑量1/2或2/3，選作用快，排泄快的藥物，如毒毛花甙K。 2．緩解期原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。 1．肺性腦病由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障礙，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的綜合征，是肺心病死亡首要原因。 5．消化道出血 6．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) （八）防治 主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。167。 （二）臨床表現(xiàn)(問：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點(diǎn)。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。 （3）呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，緩解期可逐漸恢復(fù)。 （5）胸部X線檢查早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)；在緩解期多無明顯異常。 （三）診斷 （1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。可先注射氨茶堿緩解癥狀。 3．支氣管肺癌中心型肺癌致支氣管狹窄伴感染或類癌綜合征時，可出現(xiàn)喘鳴或哮喘樣呼吸困難。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。 2．藥物治療 （1）支氣管舒張藥 ①β2腎上腺素受體激動劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。 （2）抗炎藥 ①糖皮質(zhì)激素，可分為吸入、口服和靜脈用藥。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍。 1．支氣管—肺組織感染和阻塞，嬰幼兒麻疹，百日咳，支氣管肺炎等是最常見原因。②體征早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時常可聞及下胸部背部固定的持久的較粗啰音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。兩肺底有散在細(xì)的干濕啰音。若為慢性肺膿腫則以往有急性肺膿腫的病史。確診需病理學(xué)證實(shí)。 （2）支氣管舒張藥，如氨茶堿等。 3．手術(shù)治療 4．咯血的處理若有中等量以上的咯血，經(jīng)過內(nèi)科治療未能控制，可進(jìn)行支氣管動脈造影，進(jìn)行栓塞止血。動脈PaO2低于60mmHg，或伴PaCO2高于50mmHg，即為呼吸衰竭。 （4）彌散障礙通常以低氧為主，不會出現(xiàn)CO2彌散障礙。輕度的CO2增加，間接引起皮質(zhì)興奮；若PaCO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。CO2是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑，吸入C02濃度增加，通氣量增加出現(xiàn)深大快速的呼吸；但當(dāng)吸入CO2濃度超過12%時，通氣量不再增加，呼吸中樞處于被抑制狀態(tài)。 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴(yán)重缺O(jiān)2引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。 2．發(fā)紺是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度低于85%，可在指甲、口唇出現(xiàn)紫紺。切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病。 4．血液循環(huán)系統(tǒng)①CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排血量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動性頭痛。部分病例可出現(xiàn)上消化道出血。 （四）治療 1．建立通暢的氣道 2．氧療 （1）缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療給予高濃度吸氧(35%)，使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上； （2）缺氧伴明顯二氧化碳潴留的氧療，氧療原則應(yīng)低濃度(35%)持續(xù)給氧。對于有明顯嗜睡狀態(tài)者，呼吸興奮劑有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰。 （2）呼酸合并代酸由于低氧血癥，血容量不足，心排血量減少和周圍循環(huán)障礙等，治療上應(yīng)積極治療代謝性酸中毒的病因，適量補(bǔ)堿，使pH升至7．25左右即可，不再用堿劑。補(bǔ)充時宜循序漸進(jìn)，先用半量，逐漸增至理想能量入量。 二、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因突發(fā)因素直接或間接抑制呼吸中樞，或其他疾病引起通氣不足，產(chǎn)生缺O(jiān)2和CO2潴留的呼吸障礙綜合征。注意吸氧濃度和持續(xù)時間，以避免引起氧中毒。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 在早期階段是全身性炎癥反應(yīng)過程的一部分。從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。其呼吸窘迫的特點(diǎn)是呼吸深快、用力，伴明顯的發(fā)紺，且不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。正常值為400～500mmHg。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需用機(jī)械通氣給氧。用呋噻米，促進(jìn)水腫液消退。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。②患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。心率增快，有時心律不齊。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。 3．診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。 （3）急性肺膿腫隨病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 （5）其他肺炎伴劇烈胸痛時，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。 4．治療 （1）抗菌藥物治療首選青霉素G，對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。鼓勵飲水每日12L 。 （3）并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在24h內(nèi)退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。 ②血管活性藥物的應(yīng)用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。注意血?dú)夥治?。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀(特征病變牢記)，胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。 及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。 流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨芐西林。 （四）軍團(tuán)菌肺炎(legionairesdisease)或軍團(tuán)菌病 軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。 X線顯示片狀肺泡浸潤；繼而肺實(shí)變,尤多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)。 支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。 目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。周圍血WBC正常或稍多，冷凝集試驗(yàn)陽性，滴定效價＞1∶32。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素為首選治療藥。 （六）病毒性肺炎 1．定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。 3．診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。 ②原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時選用敏感抗生素。其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。當(dāng)患者有意識障礙時，或由于受寒、極度疲勞等誘因，全身免疫與氣道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致??；還可由于患鼻竇炎、牙槽膿腫等膿性分泌物增多而被吸入致病。阿米巴肝膿腫好發(fā)右肝頂部，穿破膈至右肺下葉形成阿米巴膿腫。胸痛，且與呼吸有關(guān)。③部分患者緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咯血，伴高熱、胸痛等?？捎胸氀⑾莸缺憩F(xiàn)。④慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。(典型特征考生要牢記)慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。應(yīng)與下列疾病相鑒別。②X線胸片顯示空洞壁較厚，一般無液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點(diǎn)及結(jié)節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結(jié)核播散灶。鱗癌病變可壞死液化，形成空洞，但無毒血癥和急性感染癥狀。如能和以前X片對照，更易診斷。③少數(shù)患者療效不佳，需考慮手術(shù)治療，其手術(shù)適應(yīng)證為：肺膿腫病程超過3個月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，并有反復(fù)感染、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。只有受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲，而人體免疫力低下時，感染后才發(fā)病。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)。(何為結(jié)核菌素試驗(yàn)?)屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。病灶局部反應(yīng)輕微結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。原發(fā)病灶亦可能直接進(jìn)展成浸潤型肺結(jié)核。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱?？┭蟪Ｓ械蜔?。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。 肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。 2．影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結(jié)核常見的X線征象有哪些?)。 （五）診斷 1．肺結(jié)核分為五型I型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；V型：結(jié)核性胸膜炎。 （3）穩(wěn)定期病變無活動性，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性(每月至少查痰1次)達(dá)6個月以上。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應(yīng)注意與早期浸潤型肺結(jié)核鑒別。血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞增多，抗生素治療有效。 5．慢性支氣管炎及時X線檢查有助確診。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。 （七）預(yù)防 控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。無癥狀患者，須主動尋找，發(fā)現(xiàn)并治愈涂陽病人為切斷傳染鏈最有效方法。 5．卡介苗接種(BCG)接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平。 （3）抗結(jié)核藥物 ①異煙肼(isoniazid,H)殺菌力強(qiáng)抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。 ⑤乙胺丁醇(ethambutol,E)對結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。 I前2個月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ／4HR。 V強(qiáng)化期1個月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個月每周用藥2次，以IHS／11H2S2表示。 2）復(fù)治方案復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。 Ⅱ初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3／6H3R3E3。皮質(zhì)激素應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。可用垂體后葉素緩慢靜脈注入。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。 167。 2．胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥，結(jié)締組織病，產(chǎn)生胸腔滲出液。 （二）臨床表現(xiàn) ，癥狀不顯，患者漸感胸悶。胸液檢查確定積液性質(zhì)，尋找全身因素明確病因。直至胸液完全吸收。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑，胸膜粘連劑。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于基礎(chǔ)肺部病變偶因胸膜上有異位子宮內(nèi)膜。抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明其破裂口不再漏氣。 3．交通性(開放性)氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣與呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣、可有咳嗽，但痰少。呼吸困難的程度和積氣量多寡及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。有液氣胸時，可聞及胸內(nèi)振水聲。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。 鑒別診斷： （1）支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫，支氣管哮喘常有反復(fù)哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，阻塞性肺氣腫的呼吸困難多呈長期緩慢進(jìn)行性加重。體征、心電圖、X線檢查血清酶學(xué)檢查有助于診斷。通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重。 （五）治療原則 指不同氣胸類型排氣，解除胸腔積氣對呼吸，循環(huán)的障礙，使肺盡量舒張，恢復(fù)功能。氣量較多，肺壓縮20%的閉合性氣胸，呼吸困難較輕、心肺功能尚好者，可選用胸腔穿刺排氣；張力性氣胸，需立即穿刺排氣。 張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸，無論其肺壓縮多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。 （2）膿氣胸由金葡菌，綠膿桿菌等引起的壞死性肺炎，肺膿腫干酪性肺炎等可發(fā)生。 （4）縱隔氣腫與皮下氣腫高壓氣體進(jìn)入縱隔，又進(jìn)入皮下組織和胸腹部皮下，可引起皮下氣腫。若縱隔氣腫張力過高影響呼吸及循環(huán)，可作胸骨上窩穿刺或切開排氣。極少情況下是指舒張性心力衰竭。 （2）心臟負(fù)荷過重 1）前負(fù)荷過重：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左右心或動靜脈分流性先天性心血管病如房間隔缺損或室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等；③伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血動脈靜脈瘺，腳氣病等、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。 2．誘因 （1）感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因；感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。 （4）過度體力勞累或情緒激動如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。 （7）環(huán)境氣候急劇變化。 1）交感神經(jīng)興奮性