【正文】 性氣道阻塞。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．大氣中的刺激性煙霧、有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等對(duì)支氣管粘膜造成損傷，纖毛清除功能下降，分泌增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。病程進(jìn)展緩慢，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病，以老年人為多發(fā)。緩解期大多恢復(fù)正常。并發(fā)肺氣腫時(shí)有肺氣腫體征。發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。經(jīng)Xray和痰TB檢查可以明確診斷 4．肺癌特別具有多年吸煙史，患者年齡常在40歲以上，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。從而引起缺O(jiān)２和CO２潴留，造成低氧血癥和高碳酸血癥，最終呼吸功能衰竭。X線可確診。 2．支氣管炎型(B型)又稱紫腫型。加強(qiáng)呼吸肌活動(dòng) （4）家庭氧療。 4．其他原發(fā)性睡眠呼吸暫停綜合征等。 ④肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)，慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高直接刺激管壁增生。部分病例因胸腔內(nèi)壓升高，影響靜脈回流，可見頸靜脈充盈，肝上界及下緣明顯地下移。體檢、X線及心電圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。糾正缺氧和二氧化碳潴留。 （4）控制心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。 3．心律失常多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，以紊亂性房性心動(dòng)過速為最具特征性，也可有心房撲動(dòng)和顫動(dòng)。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．病因受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響，環(huán)境因素中主要包括各種特異和非特異性吸入物；感染、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。(問：為什么會(huì)有奇脈?還有哪些疾病可產(chǎn)生奇脈?) 3．實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 （1）血液檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，并發(fā)感染時(shí)WBC總數(shù)升高。同時(shí)要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快,心尖部可聞及奔馬律。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。 ②茶堿類，抗炎，穩(wěn)定抑制肥大細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，拮抗支氣管痙攣。 （3）重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動(dòng)劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。每天定量吸入糖皮質(zhì)激素(200～600mg／d)。 3．機(jī)體免疫功能失調(diào) （二）臨床表現(xiàn) ①癥狀多數(shù)患者在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。 2．肺膿腫起病急，有咳嗽、高熱、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空腔液平面。 （五）治療 防治呼吸道反復(fù)感染，關(guān)鍵是呼吸道引流通暢和有效抗菌藥物。5 呼吸衰竭 一、慢性呼吸衰竭 各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。 2．缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響 （1）對(duì)中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對(duì)缺氧最敏感。腎功能受到抑制的程度與PaO2減低程度相關(guān)。慢性缺O(jiān)2多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。③慢性缺O(jiān)2和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征(肺心病)。 （3）氧療的方法為雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。呼衰患者一定要在保持呼吸道痰液引流通暢的條件下，根據(jù)痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，選擇有效的藥物控制呼吸道感染。當(dāng)呼吸停止，應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)清理口腔分泌物，在呼吸道通暢條件下，立即開始人工呼吸。多數(shù)認(rèn)為中性粒細(xì)胞(PMN)的激活是毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加主要原因。 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．X線胸片早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。 3．床邊肺功能監(jiān)測(cè)通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)。 167?？杀徽`診為急腹癥。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液；③偶爾發(fā)生膿胸。 （4）肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。療程為5～7天，退熱后3天停藥。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。 （二）克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia) 克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。 起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。血清中IgM抗體用ELISA檢測(cè)最敏感。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。 167。右側(cè)位，好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。②如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10～14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300～500mL。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見。②有皮膚感染癤、癰等化膿性病灶或吸毒者患心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)發(fā)熱不退、咳嗽、咳痰等癥狀，X線胸片示兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。 3．支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。①急性肺膿腫的感染細(xì)菌包括厭氧菌一般均對(duì)青霉素敏感，如為脆弱類桿菌感染，改用林可霉素或克林霉素或甲硝唑。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。 結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，與T淋巴細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)。肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。浸潤性肺結(jié)核伴大量干酪樣壞死灶時(shí)，呈急性進(jìn)展具有高度毒血癥狀，稱干酪性肺炎。 （2）呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。 2．體征患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽診時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑簟?3．結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，PPD不產(chǎn)生非特異反應(yīng)。 開放性肺結(jié)核是指肺結(jié)核進(jìn)展期與部分好轉(zhuǎn)期患者，其痰中經(jīng)常有結(jié)核菌排出，具有較強(qiáng)的傳染性，故必須隔離治療。 2．肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。下葉肺結(jié)核應(yīng)與下葉肺膿腫注意鑒別。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測(cè)定陽性，抗原皮膚試驗(yàn)陽性。WHO于1995年提出“控制傳染源”和“監(jiān)督治療+短程化學(xué)治療”的戰(zhàn)略。(各種常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)制要清楚)。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。 ⑥對(duì)氨基水楊酸鈉(sodium Paraaminosalicylate,P)抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性與對(duì)氨苯甲酸競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌代謝。若條件許可，盡量使用短程化療方案。 2．對(duì)癥治療 （1）毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。咯血窒息是咯血致死的主要原因，搶救措施中應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢， 采取頭低腳高45176。 （一）病因 胸腔積液中以滲出性胸膜炎最多見，中青年結(jié)核病為常見病因。積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇；大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。(什么是“胸膜反應(yīng)”，很重要名詞解釋，胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)，如何處理?) 2．膿胸急性膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。10 氣胸氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。不必特殊治療，一般很少引起嚴(yán)重后果。若積氣量大或原已有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥。X線胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。X線檢查有助鑒別。肺大泡向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋可見。氣量較多時(shí)，每日或隔日抽氣一次，每次抽氣不超過1L。 （3）血?dú)庑匦啬ふ尺B帶內(nèi)血管破裂形成。1 心力衰竭 心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)心臟損害引起心血量減少；不能滿足組織代謝需要的綜合征。 2）后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 （5）治療不當(dāng)如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥，利尿過度等。 3）心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變 ①心鈉素有很強(qiáng)的利尿作用。 （2）心肌肥厚，即心肌代償重構(gòu)過程，當(dāng)肥厚不足以克服室壁應(yīng)力時(shí)，左室發(fā)生不可逆的功能減退。 （2）心律失常，心房顫動(dòng)等快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。 （一）病因 1．基本病因 （1）原發(fā)性心肌損害 1）缺血性心肌損害：節(jié)段性心肌損害有冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死，心肌炎，擴(kuò)張型心肌病，肥厚和限制型心肌病。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。(胸腔閉式引流的要點(diǎn)有哪些?) 為確保有效持續(xù)排氣，通常應(yīng)用胸腔閉式水封瓶引流。吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。體檢、X線及放射性核素檢查可助鑒別。氣胸的CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。 2．體征體檢顯示氣管向健側(cè)移位，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運(yùn)動(dòng)與觸覺語顫減弱，叩診呈過度清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 （三）臨床表現(xiàn) 1．癥狀起病前患者有持重物，屏氣，劇烈體力活動(dòng)等誘因。 自發(fā)性氣胸以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病及肺結(jié)核最為常見。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。 1．結(jié)核性胸膜炎多數(shù)患者用抗結(jié)核藥物治療效果滿意。 4．壁層胸膜淋巴引流障礙，癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 3．手術(shù)治療可做肺葉或全肺切除?？梢詼p輕過敏反應(yīng)。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個(gè)月。 Ⅲ亦可全程間歇用藥，以2S３(E3)H3R3Z3／4H3R3表示。主要不良反應(yīng)為第8對(duì)顱神經(jīng)損害，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。) ②間歇用藥、兩階段用藥，在開始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，效果并無明顯差異。 （八）治療 1．抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 （1）合理化療是指對(duì)活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。 2．查出病人結(jié)核病的傳染源是排菌患者。①傷寒熱型常呈稽留熱，有相對(duì)緩脈、皮膚玫瑰疹，血清傷寒凝集試驗(yàn)陽性，血、糞便傷寒桿菌培養(yǎng)陽性。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生于肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。 （六）鑒別診斷 1．肺癌肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽為刺激性干咳，痰中帶血、胸痛及進(jìn)行性消瘦。具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。涂片抗酸染色鏡檢，直接厚涂片，熒光顯微鏡檢查，清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人可用纖支鏡檢查。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。 （三）臨床表現(xiàn) 典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血，多數(shù)患者病灶輕微，多無明顯癥狀。 2．血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，但在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起，急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散結(jié)核病的一部分。 （二）結(jié)核菌感染與肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展 肺結(jié)核分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。獲得性免疫強(qiáng)于自然免疫。8 肺結(jié)核（一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．結(jié)核菌引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核桿菌，牛型少見。 4．肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，囊壁較薄，無明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。當(dāng)應(yīng)用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時(shí)應(yīng)考慮為肺膿腫。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20～30)109／L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。⑤肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。典型者X線顯示肺實(shí)質(zhì)圓形空腔伴含氣液平面，多發(fā)生于青壯年，近年來發(fā)病率明顯降低。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。對(duì)劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。間接免疫熒光抗體檢測(cè)、血清試管沉積實(shí)驗(yàn)及血清微量凝集試驗(yàn)，均可診斷?？捎邢鄬?duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。 從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。 ④糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對(duì)于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰疹。 鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征。 1．臨床表現(xiàn) （1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。應(yīng)用PEEP或CPAP，常用PEEP水平為5～15cmH２O肺保護(hù)性通氣策略的要點(diǎn)包括：①應(yīng)用合適的PEEP水平，避免呼氣末肺泡及小氣道閉陷；②用較低的潮氣量；③允許PaCO2高于正常水平。氧合指數(shù)是動(dòng)脈血氧分壓(mmHg)與吸入氧濃度的比值。在ARDS早期，常由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿，但在終末期，可發(fā)生通氣不足，使缺O(jiān)2更為嚴(yán)重，伴CO2潴留，形成混合性酸中毒。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥。 7．常見的合并癥是慢性肺源性心臟病、右心功能不全，急性加重時(shí)可能合并消化道出血、休克和多器官功能衰竭等，應(yīng)積極防治。 4．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂(重要考點(diǎn)，考生要理解透徹)。 慢性呼衰時(shí)典型的動(dòng)脈血?dú)飧淖兪荘aO260mmHg，可伴或不伴