【正文】 耳炎。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見(jiàn)。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20～30)109／L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。 4．肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，囊壁較薄，無(wú)明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。獲得性免疫強(qiáng)于自然免疫。 2．血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，但在成人大多由肺或肺外結(jié)核病灶如泌尿生殖道的干酪樣病變，破潰至血管引起，急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散結(jié)核病的一部分。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。具備上述一項(xiàng)者，即屬進(jìn)展期。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生于肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。 2．查出病人結(jié)核病的傳染源是排菌患者。) ②間歇用藥、兩階段用藥，在開(kāi)始化療的1～3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，效果并無(wú)明顯差異。 Ⅲ亦可全程間歇用藥，以2S３(E3)H3R3Z3／4H3R3表示。可以減輕過(guò)敏反應(yīng)。 4．壁層胸膜淋巴引流障礙，癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。 （三）臨床表現(xiàn) 1．癥狀起病前患者有持重物，屏氣，劇烈體力活動(dòng)等誘因。氣胸的CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收。皮下氣腫及縱隔氣腫隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收。 （2）心律失常，心房顫動(dòng)等快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。 3）心力衰竭時(shí)各種體液因子的改變 ①心鈉素有很強(qiáng)的利尿作用。 2）后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 （3）血?dú)庑匦啬ふ尺B帶內(nèi)血管破裂形成。肺大泡向周?chē)蛎洠瑢⒎螇合蚍渭鈪^(qū)、肋膈角及心膈角，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無(wú)肺紋可見(jiàn)。X線(xiàn)胸片檢查是診斷氣胸的重要方法，可顯示肺受壓程度，肺內(nèi)病變情況以及有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位等。不必特殊治療，一般很少引起嚴(yán)重后果。(什么是“胸膜反應(yīng)”，很重要名詞解釋?zhuān)啬し磻?yīng)有哪些表現(xiàn)，如何處理?) 2．膿胸急性膿胸治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。 （一）病因 胸腔積液中以滲出性胸膜炎最多見(jiàn)，中青年結(jié)核病為常見(jiàn)病因。 2．對(duì)癥治療 （1）毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1～2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。 ⑥對(duì)氨基水楊酸鈉(sodium Paraaminosalicylate,P)抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對(duì)其他藥物發(fā)生耐藥性與對(duì)氨苯甲酸競(jìng)爭(zhēng)，影響結(jié)核菌代謝。(各種常用抗結(jié)核藥物作用機(jī)制要清楚)。結(jié)節(jié)病通常不發(fā)熱，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)性，結(jié)素試驗(yàn)陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性測(cè)定陽(yáng)性，抗原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。 2．肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X片征象病變常局限一葉，抗生素治療有效。 3．結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，PPD不產(chǎn)生非特異反應(yīng)。 （2）呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。肺內(nèi)局部病灶處炎癥反應(yīng)劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)。 3．支氣管肺癌支氣管肺癌阻塞支氣管常引起遠(yuǎn)端肺化膿性感染，但形成肺膿腫的病程相對(duì)較長(zhǎng)，毒性癥狀多不明顯，膿痰量亦較少。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，咯血很少見(jiàn)。右側(cè)位，好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。 起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類(lèi)聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用。 （二）克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia) 克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病及全身衰竭的患者。療程為5～7天，退熱后3天停藥。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液；③偶爾發(fā)生膿胸。 167。 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1．X線(xiàn)胸片早期可無(wú)異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。當(dāng)呼吸停止，應(yīng)立即在現(xiàn)場(chǎng)清理口腔分泌物，在呼吸道通暢條件下，立即開(kāi)始人工呼吸。 （3）氧療的方法為雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。慢性缺O(jiān)2多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。 2．缺氧、二氧化碳潴留對(duì)機(jī)體的影響 （1）對(duì)中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對(duì)缺氧最敏感。 （五）治療 防治呼吸道反復(fù)感染，關(guān)鍵是呼吸道引流通暢和有效抗菌藥物。 3．機(jī)體免疫功能失調(diào) （二）臨床表現(xiàn) ①癥狀多數(shù)患者在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎遷延不愈史，以后常有反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染。 （3）重度至危重度持續(xù)霧化吸入β受體激動(dòng)劑，或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿。胸部X線(xiàn)攝片、CT或MRI檢查或纖支鏡檢查常可明確診斷。同時(shí)要注意是否有肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．病因受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響，環(huán)境因素中主要包括各種特異和非特異性吸入物；感染、食物、藥物、氣候變化、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。 （4）控制心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。體檢、X線(xiàn)及心電圖檢查呈左心室肥大為主的征象，可資鑒別。 ④肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)，慢性缺氧使肺血管收縮，管壁張力增高直接刺激管壁增生。加強(qiáng)呼吸肌活動(dòng) （4）家庭氧療。X線(xiàn)可確診。注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。發(fā)作時(shí)兩肺布滿(mǎn)哮鳴音，緩解后可無(wú)癥狀。緩解期大多恢復(fù)正常。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 1．大氣中的刺激性煙霧、有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等對(duì)支氣管粘膜造成損傷，纖毛清除功能下降，分泌增加，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。 3．臨床分型和分期(重要考點(diǎn)) （1）分型分為單純型和喘息型兩型。X線(xiàn)檢查可發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀影或阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療，效果欠佳，陰影未能完全消散，應(yīng)考慮肺癌的可能。 （三）病理分型及特點(diǎn)分為以下三型： 1．小葉中央型較多見(jiàn)，特點(diǎn)：囊狀擴(kuò)張的終末細(xì)支氣管和一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管因炎癥致管腔狹窄，位于二級(jí)小葉中央?yún)^(qū)； 2．全小葉型特點(diǎn)：氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)，主要是呼吸性細(xì)支氣管狹窄引起的所屬終末肺組織的擴(kuò)張。其主要病理變化為嚴(yán)重慢支伴小葉中央型肺氣腫，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染導(dǎo)致呼衰和右心衰 3．混合型以上兩型若同時(shí)存在，稱(chēng)為混合型。 （二）發(fā)病機(jī)制(重要考點(diǎn)) 先決條件是肺的功能和結(jié)構(gòu)的不可逆性改變，發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。肺心病患者常有營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。 （3）控制心力衰竭，肺心病患者一般在積極控制感染后，心力衰竭癥狀可有改善。 4．休克發(fā)生原因 ①感染中毒性休克；②失血性休克，多由上消化道出血引起；③心源性休克，嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。 （2）痰液檢查涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見(jiàn)尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠，有助于抗菌素的選擇。病情允許可作胸部X線(xiàn)檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。 ③抗膽堿藥，常用阿托品，東莨菪堿，6542和異丙托溴銨。 （3）重度應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動(dòng)劑或口服β2受體激動(dòng)劑或茶堿控釋片，或β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用抗膽堿藥或加用白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激素量＞600mg。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全吸收消退。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。當(dāng)PaO2低于65mmHg、血pH明顯下降時(shí)，臨床上常有尿量減少，組織低氧分壓可增加RBC生成素促RBC增生。 5．消化和泌尿系統(tǒng)癥狀部分病例可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高，蛋白尿管型等。 6．營(yíng)養(yǎng)支持搶救時(shí)應(yīng)常規(guī)給鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及適量多種維生素和微量元素的飲食；必要時(shí)作靜脈高脂肪、高蛋白、低碳水化合物，以及適量多種維生素和微量元素的飲食；必要時(shí)作靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。最終引起肺毛細(xì)血管損傷，通透性增加和微血栓形成；肺泡上皮損傷，表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致肺水腫，肺泡內(nèi)透明膜形成和微肺不張。 （五）治療 1．氧療一般需用高濃度給氧。③患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺；有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜時(shí)，可有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細(xì)胞等。 （4）感染性休克的治療(重要考點(diǎn)) ①補(bǔ)充血容量(反映血容量補(bǔ)足的證據(jù)有哪些?)。 （三）其他常見(jiàn)革蘭陰性桿菌肺炎 醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌，均為需氧菌，在機(jī)體免疫力嚴(yán)重減損時(shí)易于發(fā)病。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時(shí)，其X線(xiàn)表現(xiàn)病變?nèi)猿蔬M(jìn)展?fàn)顟B(tài)，為其X線(xiàn)特征之一。本病應(yīng)與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。7 肺膿腫 肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，發(fā)病男多于女。約有1／3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③痰、血培養(yǎng)，包括細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病因診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價(jià)值。當(dāng)療效不佳時(shí)，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物；②痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引。此時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱(chēng)“結(jié)核球”。肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。 活動(dòng)性肺結(jié)核是指滲出性浸潤(rùn)病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃?、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。 4．支氣管擴(kuò)張有慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咳血史，痰結(jié)核菌陰性，X線(xiàn)胸片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。 4．治療場(chǎng)所有效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿(mǎn)意，在家中治療可節(jié)省人力物力。 ②利福平(rifampin,R)對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，抑制結(jié)核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽(yáng)的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ／2H2R2；②3H2R2Z2／2H2R2(全程隔日應(yīng)用)；③1SH／11H2S2(或E)。的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。 （三）診斷與鑒別診斷 ～，更多積液顯示有向外側(cè)、向上弧形上緣的積液影。 （一）病因和發(fā)病機(jī)制 胸膜下有肺大泡，一旦破裂所形成的氣胸稱(chēng)為特發(fā)性氣胸，多見(jiàn)于瘦高體型的男性青年。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕呼吸困難。 （2）急性心肌梗死，急起胸痛、胸悶、呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)與氣胸相似，但急性心梗常有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史。 （2）高壓性氣胸病情嚴(yán)重可危及生命，必須盡快排氣。 心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 （6）原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。 （二）病理生理 1．代償機(jī)制 （1）Frank Starling機(jī)制，左心室功能曲線(xiàn)，考生要理解其含義。故多稱(chēng)充血性心力衰竭。反復(fù)發(fā)生的氣胸，亦應(yīng)首選胸腔閉式引流。 （3）肺梗死，有胸痛，呼吸困難，發(fā)紺等，但患者往往有咯血及低熱，并常有下肢或盆腔栓塞性靜脈炎、骨折、嚴(yán)重心臟病、心房顫動(dòng)等病史，或發(fā)生于長(zhǎng)期臥床的老年患者。張力性氣胸時(shí)，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識(shí)不清、呼吸衰竭。臟層胸膜破裂或胸膜粘連帶撕裂，其中血管破裂，可形成自發(fā)性血?dú)庑亍?（四）治療 胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。大量咯血不止，可纖支鏡確定出血部位后，用腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血。 Ⅰ2S(E)HRZ／4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。 ③鏈霉素(streptomycin,S)鏈霉素能干擾菌酶活性，阻礙蛋白質(zhì)合成。已受結(jié)核菌染者(結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性)已無(wú)必要接種，否則引起Koch反應(yīng)。 6．其他發(fā)熱性疾病傷寒、敗血癥、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等與結(jié)核病有諸多相似。 穩(wěn)定期患者屬非活動(dòng)性肺結(jié)核，列為初步治愈。 （四）實(shí)驗(yàn)檢查 1．結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核最特異的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診的主要依據(jù)。病灶多有反復(fù)支氣管播散病程遷延，癥狀起伏，X線(xiàn)可見(jiàn)厚壁空洞。 （2）初感染與再感染機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象，稱(chēng)為科赫(Koch)現(xiàn)象。 167。 1．細(xì)菌性肺炎肺炎球菌多伴有口唇皰疹、鐵銹痰不含有大量膿臭痰，X線(xiàn)胸片示肺葉或肺段性實(shí)變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒(méi)有空腔形成。④咳出大量膿痰后，體溫下降，毒血癥狀減輕。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿痰有臭味。青霉素或頭孢菌素類(lèi)抗生素?zé)o效。應(yīng)用PCR技術(shù)擴(kuò)增桿菌基因片段，能快速診斷。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤希M織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常雙側(cè)肺下葉均受累；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。 ③控制感染，加大青霉素劑量，每日400萬(wàn)～1000萬(wàn)u靜滴。相關(guān)的體征及X線(xiàn)影像有助鑒別。 （2）體征：早期肺部體征無(wú)明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。 2．機(jī)械通氣一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。 （二）病理生理 呼吸窘迫的產(chǎn)生的機(jī)制主要有：（1）低氧血癥刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器可反射刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過(guò)度通氣；（2）肺水腫刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射性呼吸增快。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)達(dá)到基