【正文】 心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。 2．體檢胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。 （4）癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性： ①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。 （六）治療 1．脫離變應(yīng)原，消除病因。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。 （2）對(duì)心臟、循環(huán)的影響，缺O(jiān)2和CO2潴留均引起肺動(dòng)脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動(dòng)脈高壓和增加左心負(fù)擔(dān)。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。 機(jī)械通氣嚴(yán)重呼衰患者，如合并存在下列情況時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣：①意識(shí)障礙，呼吸不規(guī)則；②氣道分泌物多且有排痰障礙；③有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；④全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；⑤嚴(yán)重低氧血癥或(和)CO2潴留，達(dá)危及生命的程度(如PaO245mmHg，PaCO2＞70mmHg)；⑥合并多器官功能損害者。 三、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(重要考點(diǎn)) 急性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭(Ⅰ型)。 2．動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低，PaCO2升高，pH升高。近年來(lái)典型病例少見(jiàn)。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。監(jiān)測(cè)病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。 老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴(yán)重、且有血性粘稠痰者，應(yīng)考慮本病。 典型患者常為亞急性起病經(jīng)2～10天潛伏期而急驟發(fā)病，疲乏、無(wú)力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等；高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進(jìn)而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰。3～4周可自行消散X線顯示肺部多種形 態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門附近向外伸展。 4．治療：①治療以對(duì)癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。 3．血源性肺膿腫因癰、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導(dǎo)致的敗血癥，菌栓經(jīng)血播散至肺。⑤血源性肺膿腫體征大多陰性。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤(rùn)，肺門淋巴結(jié)可有腫大，可與肺膿腫鑒別，經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細(xì)胞，肺癌的診斷得以確立。原發(fā)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見(jiàn)于小兒。 1．癥狀 （1）全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應(yīng)PCR法特異性較強(qiáng)，但有假陽(yáng)性和假陰性。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。易與急性粟粒性肺結(jié)核混淆。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。 ④吡嗪酰胺 能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。 3．手術(shù)治療可做肺葉或全肺切除。 2）后負(fù)荷過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 一、慢性心力衰竭在我國(guó)，瓣膜疾病為首要病因，高血壓和冠心病次之。 1)癥狀 ①消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見(jiàn)的癥狀，夜尿、尿少也常出現(xiàn)。 阿米諾利(amilofide)：作用機(jī)制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強(qiáng)能產(chǎn)生高鉀血癥。 3)增加心排血量 洋地黃類藥物地高辛可明顯改善癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少住院率，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對(duì)照組之間沒(méi)有差別。水、電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；胺碘酮、維拉帕米(異搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。作用時(shí)間短。 (C)ACE抑制劑有效控制高血壓，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看改善心肌及小血管重構(gòu)，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。 （二）臨床表現(xiàn)，主要為急性肺水腫。（4）多巴酚丁胺。最終可致心力衰竭。高血壓也促進(jìn)腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動(dòng)脈血栓形成。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。 1．非藥物治療第1級(jí)高血壓如無(wú)糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。 （6）受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時(shí)可降血脂，對(duì)insulin抵抗有較好作用。 ③盡可能用每日1片的長(zhǎng)效制劑，避免血壓波動(dòng)。 合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。尤適用于老年人收縮期高血壓。④老年人易造成血壓波動(dòng)及體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時(shí)要密切觀察。 極高危險(xiǎn)組：高血壓3級(jí)或高血壓1—2級(jí)伴靶器官及相關(guān)的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須盡快給予強(qiáng)化治療。長(zhǎng)期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。 2．遺傳學(xué)說(shuō) 3．腎素一血管緊張素系統(tǒng) 4．鈉與高血壓 5．精神神經(jīng)學(xué)說(shuō) 6．血管內(nèi)皮功能異常 7．胰島素抵抗 8．其他肥胖、吸煙、過(guò)量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。 4．快速利尿呋塞米20～40mg靜注，本藥可以利尿、擴(kuò)張靜脈，有利于肺水腫緩解。 2．SE引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。 卡維地洛：非選擇性并有擴(kuò)張血管作用的β受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，結(jié)果明顯優(yōu)于美托洛爾。多巴胺較小劑量表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。④肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁忌。 擴(kuò)張小動(dòng)脈的藥物很多。 ：常用的有： 螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠(yuǎn)曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿，但利尿效果不強(qiáng)。 ③乏力、疲倦、頭昏、心慌，這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。 Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。極少情況下是指舒張性心力衰竭?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕颍瑩尵却胧┲袘?yīng)特別注意保持呼吸道通暢， 采取頭低腳高45176。 ②利福平 對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，抑制結(jié)核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。 4．治療場(chǎng)所有效抗結(jié)核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意，在家中治療可節(jié)省人力物力。 4．支氣管擴(kuò)張有慢性咳嗽，咳痰，反復(fù)咳血史，痰結(jié)核菌陰性，X線胸片多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。 活動(dòng)性肺結(jié)核是指滲出性浸潤(rùn)病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃?、空洞形成、支氣管播散及血行播散粟粒型結(jié)核，臨床上癥狀比較突出。肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對(duì)診斷有參考意義。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱“結(jié)核球”。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液。③當(dāng)合并化膿性肺部感染時(shí)，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖痰中難以找到結(jié)核菌，此時(shí)要細(xì)心詢問(wèn)病史。⑦血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。仰臥位時(shí)，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底段。 2．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰或?yàn)榘咨骋禾怠⒀释吹群粑腊Y狀。 （五）肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpnumenia) 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時(shí)有咽炎、支氣管炎。 治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時(shí)，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥。 ⑥補(bǔ)液過(guò)多過(guò)速或伴有中毒性心肌炎時(shí)易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時(shí)減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。氟喹諾酮類藥物亦可用于對(duì)青霉素過(guò)敏或耐青霉素菌株感染者。 2．并發(fā)癥①嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。 4．積極治療基礎(chǔ)疾病ARDS患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房中實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。 2．體證：早期體征可無(wú)異常，或僅聞雙肺少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。 急性呼吸衰竭的救治原則 1．改善與維持通氣治療重點(diǎn)是氧療。(問(wèn)：為什么低濃度給氧，考生要理解)。 3．精神神經(jīng)癥狀慢性呼衰的精神癥狀不如急性者明顯。 （5）氧耗量是加重缺O(jiān)2的原因之一。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。 4．變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)多有致病原接觸史，致病原因?yàn)榧纳x(chóng)，花粉職業(yè)粉塵等。 （6）特異性變應(yīng)原補(bǔ)體檢測(cè)試驗(yàn)： （7）皮膚敏感試驗(yàn)，用可疑過(guò)敏原皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。 2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、各種變應(yīng)原、有害氣體的吸入、粉塵作業(yè)等的防護(hù)工作和個(gè)人衛(wèi)生的宣教。 ②正性肌力藥應(yīng)用指征是：，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭患者；；。 ②心力衰竭以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。導(dǎo)致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈血管的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。但當(dāng)肺心病合并冠心病時(shí)鑒別困難，常需綜合分析。 （5）加強(qiáng)護(hù)理工作。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 2．藥物治療 （1）支氣管舒張藥 ①β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。缺O(jiān)2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽(yáng)性等。 4．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂(重要考點(diǎn)，考生要理解透徹)。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥。氧合指數(shù)是動(dòng)脈血氧分壓(mmHg)與吸入氧濃度的比值。 1．臨床表現(xiàn) （1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。可有相對(duì)緩脈本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無(wú)膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見(jiàn)，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見(jiàn)。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)(20～30)109／L，中性粒細(xì)胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。 4．肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應(yīng)相對(duì)輕，囊壁較薄，無(wú)明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。病灶局部反應(yīng)輕微結(jié)核菌常沿淋巴管到達(dá)淋巴結(jié)。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。 2．影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無(wú)空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結(jié)核常見(jiàn)的X線征象有哪些?)。結(jié)合痰結(jié)核菌、脫落細(xì)胞檢查及通過(guò)纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點(diǎn)，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。 ⑤乙胺丁醇 對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負(fù)荷過(guò)重，心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。 1．臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭最常見(jiàn)以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 ②勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在，單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性不大，但不宜同時(shí)服用鉀鹽。(洋地黃類藥物的作用機(jī)制考生要牢記) (A)正性肌力作用主要是通過(guò)抑制心肌細(xì)胞膜上的Na＋—K+ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進(jìn)行交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。 (B)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，由心肌興奮性過(guò)強(qiáng)及傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯構(gòu)成，最常見(jiàn)者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯(最常見(jiàn)的心律失常是什么)。副作用也較少，兩者均能改善心衰癥狀及血液動(dòng)力學(xué)各參數(shù)。 (D)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量。 1． 癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。 6．洋地黃類藥物最適用于有心房顫動(dòng)伴有快心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。長(zhǎng)期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。 （1）合理膳食 ①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。可能出現(xiàn)體位性低血壓。 4．高血壓急癥的治療：應(yīng)使血壓迅速降落，同時(shí)處理并發(fā)癥。 ⑦對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風(fēng)患者不宜用利尿劑。可用于中、重度高血壓的治療。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見(jiàn)。 高度危險(xiǎn)組：高血壓12級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素，必須藥物治療。 （三）臨床表現(xiàn) 1．一般表現(xiàn)早期常無(wú)癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時(shí)可聽(tīng)到主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、老年人可呈金屬音，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。 1．血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。 3．嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共23次。