【正文】 心律失常，在抗感染后，心律失?？删徑饣蛳?，持續(xù)存在可選擇藥物治療。 2．體檢胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。 （4）癥狀不典型者至少應有下列三項中的一項陽性： ①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③呼氣流量鋒值日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。 （六）治療 1．脫離變應原，消除病因。小劑量茶堿口服也能達到療效。 （2）對心臟、循環(huán)的影響，缺O(jiān)2和CO2潴留均引起肺動脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，致肺動脈高壓和增加左心負擔。肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。 機械通氣嚴重呼衰患者，如合并存在下列情況時，宜盡早建立人工氣道，進行人工通氣：①意識障礙，呼吸不規(guī)則；②氣道分泌物多且有排痰障礙；③有較大的嘔吐反吸的可能性，如球麻痹或腹脹嘔吐者；④全身狀態(tài)較差，疲乏明顯者；⑤嚴重低氧血癥或(和)CO2潴留，達危及生命的程度(如PaO245mmHg，PaCO2＞70mmHg)；⑥合并多器官功能損害者。 三、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)(重要考點) 急性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴重疾病引起肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭(Ⅰ型)。 2．動脈血氣分析典型的改變?yōu)镻aO2降低，PaCO2升高，pH升高。近年來典型病例少見。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。 老年體弱患者有急性肺炎、中毒癥狀嚴重、且有血性粘稠痰者，應考慮本病。 典型患者常為亞急性起病經(jīng)2～10天潛伏期而急驟發(fā)病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發(fā)熱等；高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、胸痛，進而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰。3～4周可自行消散X線顯示肺部多種形 態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。 4．治療：①治療以對癥為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預防交叉感染。 3．血源性肺膿腫因癰、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導致的敗血癥，菌栓經(jīng)血播散至肺。⑤血源性肺膿腫體征大多陰性。X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結可有腫大，可與肺膿腫鑒別，經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細胞，肺癌的診斷得以確立。原發(fā)性肺結核，是指結核菌初次感染而在肺內(nèi)發(fā)生的病變，常見于小兒。 1．癥狀 （1）全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應PCR法特異性較強，但有假陽性和假陰性。X線胸片肺門陰影癌腫病灶邊緣常有切跡、毛刺。易與急性粟粒性肺結核混淆。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。 ④吡嗪酰胺 能殺滅吞噬細胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結核菌。 3．手術治療可做肺葉或全肺切除。 2）后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。 一、慢性心力衰竭在我國，瓣膜疾病為首要病因，高血壓和冠心病次之。 1)癥狀 ①消化道癥狀胃腸道及肝淤血引起腹張、食欲不振、惡心、嘔吐體重增加等是右心衰最常見的癥狀，夜尿、尿少也常出現(xiàn)。 阿米諾利(amilofide)：作用機制與氨苯蝶啶相似，利尿作用較強能產(chǎn)生高鉀血癥。 3)增加心排血量 洋地黃類藥物地高辛可明顯改善癥狀，提高運動耐量，減少住院率，增加心排血量，但觀察終期的生存率地高辛組與對照組之間沒有差別。水、電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀、腎功能不全以及與其他藥物的相互作用也是引起中毒的因素；胺碘酮、維拉帕米(異搏定)及阿司匹林等均可降低地高辛的經(jīng)腎排泄率而招致中毒。作用時間短。 (C)ACE抑制劑有效控制高血壓，從長遠來看改善心肌及小血管重構，有利于改善舒張功能，最適用于高血壓心臟病及冠心病。 （二）臨床表現(xiàn)，主要為急性肺水腫。（4）多巴酚丁胺。最終可致心力衰竭。高血壓也促進腦動脈粥樣硬化發(fā)生，可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成。④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全。 1．非藥物治療第1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。 （6）受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時可降血脂，對insulin抵抗有較好作用。 ③盡可能用每日1片的長效制劑，避免血壓波動。 合并心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。尤適用于老年人收縮期高血壓。④老年人易造成血壓波動及體位性低血壓易發(fā)生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時要密切觀察。 極高危險組：高血壓3級或高血壓1—2級伴靶器官及相關的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須盡快給予強化治療。長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音。 2．遺傳學說 3．腎素一血管緊張素系統(tǒng) 4．鈉與高血壓 5．精神神經(jīng)學說 6．血管內(nèi)皮功能異常 7．胰島素抵抗 8．其他肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。 4．快速利尿呋塞米20～40mg靜注，本藥可以利尿、擴張靜脈，有利于肺水腫緩解。 2．SE引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。 卡維地洛：非選擇性并有擴張血管作用的β受體阻滯劑，用于心力衰竭治療，結果明顯優(yōu)于美托洛爾。多巴胺較小劑量表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。④肥厚型心肌病主要是舒張不良，洋地黃屬于禁忌。 擴張小動脈的藥物很多。 ：常用的有： 螺內(nèi)酯(安體舒通)：作用于腎遠曲小管，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時排鈉利尿，但利尿效果不強。 ③乏力、疲倦、頭昏、心慌，這些是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。 Ⅱ級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。極少情況下是指舒張性心力衰竭?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕?，搶救措施中應特別注意保持呼吸道通暢， 采取頭低腳高45176。 ②利福平 對細胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結核菌均有作用，抑制結核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。 4．治療場所有效抗結核藥物在家中或在醫(yī)院治療效果同樣滿意，在家中治療可節(jié)省人力物力。 4．支氣管擴張有慢性咳嗽，咳痰，反復咳血史，痰結核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。 活動性肺結核是指滲出性浸潤病變或變質(zhì)性病變?nèi)绺衫覙訅乃馈⒖斩葱纬?、支氣管播散及血行播散粟粒型結核，臨床上癥狀比較突出。肺結核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。干酪性肺炎壞死灶部分消散后，形成纖維包膜，空洞引流支氣管不暢，干酪物不能排出，凝成球狀病灶，稱“結核球”。傳染源主要是排菌的肺結核患者的痰液。③當合并化膿性肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細菌大量繁殖痰中難以找到結核菌，此時要細心詢問病史。⑦血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。仰臥位時，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底段。 2．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現(xiàn)咳嗽、少痰或為白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。 （五）肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpnumenia) 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎。 治療腸桿菌科細菌肺炎時，亦應參考其藥物敏感試驗選擇用藥。 ⑥補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現(xiàn)心功能不全，應及時減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。氟喹諾酮類藥物亦可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。 2．并發(fā)癥①嚴重敗血癥或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。 4．積極治療基礎疾病ARDS患者應在監(jiān)護病房中實行特別監(jiān)護。 2．體證：早期體征可無異常，或僅聞雙肺少量細濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。 急性呼吸衰竭的救治原則 1．改善與維持通氣治療重點是氧療。(問：為什么低濃度給氧，考生要理解)。 3．精神神經(jīng)癥狀慢性呼衰的精神癥狀不如急性者明顯。 （5）氧耗量是加重缺O(jiān)2的原因之一。維持水電解質(zhì)酸堿平衡，氧療等。 4．變態(tài)反應性肺浸潤多有致病原接觸史，致病原因為寄生蟲，花粉職業(yè)粉塵等。 （6）特異性變應原補體檢測試驗： （7）皮膚敏感試驗，用可疑過敏原皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗。 2．積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素，如呼吸道感染、各種變應原、有害氣體的吸入、粉塵作業(yè)等的防護工作和個人衛(wèi)生的宣教。 ②正性肌力藥應用指征是：，呼吸功能已改善，利尿劑不能得到良好的療效而反復浮腫的心力衰竭患者；；。 ②心力衰竭以右心衰竭為主，也可出現(xiàn)心律失常。導致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管的結構重構，產(chǎn)生肺動脈高壓。但當肺心病合并冠心病時鑒別困難，常需綜合分析。 （5）加強護理工作。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作，哮鳴音可不出現(xiàn)。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 2．藥物治療 （1）支氣管舒張藥 ①β2腎上腺素受體激動劑，如沙丁胺醇，特布他林等用藥方法可采用手持定量霧化(MDI)吸入、口服或靜脈注射。亦可考慮每日定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素。缺O(jiān)2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。 4．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂(重要考點，考生要理解透徹)。臨床表現(xiàn)均為急性呼吸窘迫，難治性低氧血癥。氧合指數(shù)是動脈血氧分壓(mmHg)與吸入氧濃度的比值。 1．臨床表現(xiàn) （1）癥狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 鑒別：（1）干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結核毒血癥狀，痰中易找到結核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。確診有賴于痰細菌學檢查，并與葡萄球菌、結核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別?？捎邢鄬徝}本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。致病菌以金黃色葡萄菌、表皮葡萄菌及鏈球菌為常見。 （三）實驗室檢查 急性肺膿腫血白細胞總數(shù)達(20～30)109／L，中性粒細胞在90%以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。 4．肺囊腫繼發(fā)感染炎癥反應相對輕，囊壁較薄，無明顯中毒癥狀和咳較多膿痰。病灶局部反應輕微結核菌常沿淋巴管到達淋巴結。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。 2．影像學檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結核常見的X線征象有哪些?)。結合痰結核菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。②敗血癥起病急、寒戰(zhàn)及弛張熱型，白細胞及中性粒細胞增多，常有近期皮膚感染，瘡癤擠壓史或尿路、膽道等感染史，皮膚瘀點，病程中出現(xiàn)遷徙病灶或感染性休克，血或骨髓培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。 ⑤乙胺丁醇 對結核菌有抑菌作用，結合其他抗結核藥物時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。手術治療禁忌證有：支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。為克服增高的阻力，心室肌代償性肥厚以保證射血量，持久的負荷過重，心肌必然發(fā)生結構和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。 1．臨床表現(xiàn) （1）左心衰竭最常見以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。 ②勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在，單純性右心衰為分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也均有明顯的呼吸困難。一般與排鉀利尿劑聯(lián)合應用時，發(fā)生高血鉀的可能性不大，但不宜同時服用鉀鹽。(洋地黃類藥物的作用機制考生要牢記) (A)正性肌力作用主要是通過抑制心肌細胞膜上的Na＋—K+ATP酶，使細胞內(nèi)Na+濃度升高，K+濃度降低，Na+與Ca2+進行交換，使細胞內(nèi)Ca2+濃度升高而使心肌收縮力增加。 (B)洋地黃中毒表現(xiàn)：洋地黃中毒最重要的表現(xiàn)是各類心律失常，由心肌興奮性過強及傳導系統(tǒng)的傳導阻滯構成，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界性心動過速，房性期前收縮，心房顫動及房室傳導阻滯(最常見的心律失常是什么)。副作用也較少，兩者均能改善心衰癥狀及血液動力學各參數(shù)。 (D)盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導，保證心室舒張期充分的容量。 1． 癥狀：突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率常達每分鐘30～40次，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。 6．洋地黃類藥物最適用于有心房顫動伴有快心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者。長期高血壓促使脂質(zhì)在大、中動脈內(nèi)膜下沉積，引起動脈粥樣硬化。血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病，表現(xiàn)為嚴重頭痛、惡心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉(zhuǎn)。⑤進展迅速，如不給予及時治療，預后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。 （1）合理膳食 ①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜?？赡艹霈F(xiàn)體位性低血壓。 4．高血壓急癥的治療：應使血壓迅速降落，同時處理并發(fā)癥。 ⑦對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑；痛風患者不宜用利尿劑。可用于中、重度高血壓的治療。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見。 高度危險組：高血壓12級伴至少3個危險因素，必須藥物治療。 （三）臨床表現(xiàn) 1．一般表現(xiàn)早期常無癥狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等癥狀，體檢時可聽到主動脈瓣第二心音亢進、老年人可呈金屬音，主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期噴射音。 1．血壓的調(diào)節(jié)主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。 3．嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時每間隔15分鐘重復一次，共23次。