【正文】 肺結(jié)核以浸潤型最常見，多為成年人。繼發(fā)性肺結(jié)核通常發(fā)生在曾受過結(jié)核菌感染的成年人。當(dāng)致敏細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌，釋放一系列淋巴因子，使巨細(xì)胞聚集，吞噬殺滅細(xì)菌，后變成類上皮細(xì)胞，郎罕巨細(xì)胞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，局限病灶。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者的痰液。 （五）治療 急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。③當(dāng)合并化膿性肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖痰中難以找到結(jié)核菌，此時要細(xì)心詢問病史。 （四）診斷和鑒別診斷 ①對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，X線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平，作出急性肺膿腫的診斷。⑦血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。病變范圍大，會出現(xiàn)氣促同時還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。仰臥位時，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底段。 ③常用病毒抑制藥物有：①利巴韋林；②阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)；③阿糖腺苷；④金剛烷胺。 2．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：臨床癥狀通常較輕，起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時，即出現(xiàn)咳嗽、少痰或?yàn)榘咨骋禾?、咽痛等呼吸道癥狀。培養(yǎng)分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。 （五）肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpnumenia) 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎。病變進(jìn)展快，使胸腔積液。 治療腸桿菌科細(xì)菌肺炎時，亦應(yīng)參考其藥物敏感試驗(yàn)選擇用藥。首選氨基糖甙類抗素。 ⑥補(bǔ)液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現(xiàn)心功能不全，應(yīng)及時減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。肺炎治療不當(dāng)，可并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流并局部加用青霉素。氟喹諾酮類藥物亦可用于對青霉素過敏或耐青霉素菌株感染者。X線顯示膿腔及液平面，鑒別不難。 2．并發(fā)癥①嚴(yán)重?cái)⊙Y或毒血癥患者，易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃納銳減，偶有惡心，嘔吐、腹痛或腹瀉。 4．積極治療基礎(chǔ)疾病ARDS患者應(yīng)在監(jiān)護(hù)病房中實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。急性肺損傷時小于300mmHg，ARDS時小于200mmHg。 2．體證：早期體征可無異常，或僅聞雙肺少量細(xì)濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。肺損傷的過程是炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用。 急性呼吸衰竭的救治原則 1．改善與維持通氣治療重點(diǎn)是氧療。 （3）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒治療時應(yīng)防止發(fā)生堿中毒的醫(yī)源性因素和避免CO2排出過快，并給予適量補(bǔ)氯和補(bǔ)鉀，以緩解堿中毒，當(dāng)pH7．45而且PaCO2不高＜60mmHg時，可考慮使用碳酸酐酶抑制劑，促進(jìn)腎排出HCO3，糾正代堿5．抗感染治療呼吸道感染常誘發(fā)呼衰。(問：為什么低濃度給氧，考生要理解)。②嚴(yán)重缺O(jiān)2，酸中毒可引起心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停搏。 3．精神神經(jīng)癥狀慢性呼衰的精神癥狀不如急性者明顯。 （4）對肝、腎和造血系統(tǒng)的影響，缺O(jiān)2可直接或間接損害肝細(xì)胞使谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。 （5）氧耗量是加重缺O(jiān)2的原因之一。 167。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素持續(xù)治療2個月以上有顯效，可作為試驗(yàn)性診斷。支氣管造影可明確。 2．支氣管先天性發(fā)育缺損和遺傳因素，先天發(fā)育障礙，如巨大氣管—支氣管癥，Kartagener征。 （2）中度按需吸入β受體激動劑，效果不佳時改用口服控釋片，口服小劑量控釋氨茶堿外，可加用白三烯拮抗劑，此外可加用抗膽堿藥。 （2）中度規(guī)則吸入β受體激動劑或口服長效β受體激動劑。多用吸入法，注射用藥，用于嚴(yán)重哮喘。肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。 （四）鑒別診斷 1．心源性哮喘常見于左心衰竭，多有高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。3 支氣管哮喘一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥，以氣道高反應(yīng)性為特征。 2．酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，由于缺O(jiān)2和CO2潴留引發(fā)，類型多樣。 ③血管擴(kuò)張劑應(yīng)用，可減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌氧耗，增加心肌收縮。 （2）通暢呼吸道，改善呼吸功能。 （五）鑒別診斷 1．冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰竭的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史更有助鑒別。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動，多提示有右心室肥厚，擴(kuò)張。 ③肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損，且肺毛細(xì)血管床減損超過70%時則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動脈高壓的發(fā)生。 3．肺血管疾病，少見，如過敏性肉芽腫病累及肺動脈。 （3）呼吸肌功能鍛煉作腹式呼吸，縮唇緩慢呼氣。呈喘息外貌，紅喘型晚期可發(fā)生呼吸衰竭或伴右心衰竭。 （五）并發(fā)癥 1．自發(fā)性氣胸肺氣腫易并發(fā)自發(fā)性氣胸，突然加重的呼吸困難，胸痛，紫紺，叩診呈鼓音，呼吸音減弱或消失。通氣，血流比例失調(diào)，換氣功能障礙。 2．緩解期治療加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫功能 （六）預(yù)防 首先是戒煙。 3．肺結(jié)核肺結(jié)核患者多有結(jié)核中毒癥狀或局部癥狀(如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等)。 慢性支氣管炎需與下列疾病相鑒別： 1．支氣管哮喘一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作哮喘為特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。隨著病情加重，氣道狹窄，阻力增加，通氣功能可有不同程度異常。以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。 2．吸煙興奮副交感神經(jīng)，使支氣管痙攣，能使支氣管上皮纖毛運(yùn)動受抑制；支氣管杯狀上皮細(xì)胞增生，粘膜分泌增多，使氣管凈化能力減弱；支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚，肺泡中吞噬細(xì)胞功能減弱；吸煙還可使鱗狀上皮化生，粘膜腺體增生肥大 3．感染是慢支發(fā)生、發(fā)展的重要因素。 （三）臨床表現(xiàn) 1．癥狀多緩慢起病，病程較長，反復(fù)急性發(fā)作而加重冬天寒冷時加重，氣候轉(zhuǎn)暖可緩解。單純型的主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；喘息型除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。 2．支氣管擴(kuò)張具有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，或有反復(fù)和多少不等的咯血史合并感染時有大量膿痰。查痰脫落細(xì)胞及經(jīng)纖支鏡活檢一般可明確診斷。 二、阻塞性肺氣腫 阻塞性肺氣腫是由于吸煙、感染、大氣污染等有害因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管，肺泡管，肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞的病理狀態(tài)。 3．混合型在同一肺內(nèi)以上兩型均存在。 3．慢性肺源性心臟病 （六）診斷 根據(jù)慢支的病史及肺氣腫的臨床特征和胸部x線表現(xiàn)及肺功能的檢查一般可以明確診斷，臨床分型如下。 （七）治療(治療原則要熟記)。 （6）手術(shù)治療局限性肺氣腫或肺大泡可選擇合適的手術(shù)治療。導(dǎo)致一系列的體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加，肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重構(gòu)，產(chǎn)生肺動脈高壓。 2．心臟病變和心力衰竭 3．其他重要器官的損害 （三）臨床表現(xiàn) 1．肺、心功能代償期(包括緩解期)主要是慢阻肺的表現(xiàn)。 2．肺、心功能失代償期(包括急性加重期)臨床主要以呼吸衰竭為主，有或無心力衰竭。 2．風(fēng)濕性心瓣膜病有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎的病史，風(fēng)心病三尖瓣病變和肺心病相對三尖瓣關(guān)閉不全鑒別。 ①利尿劑有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫的作用。 2．緩解期原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。 5．消化道出血 6．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) （八）防治 主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。 （二）臨床表現(xiàn)(問：內(nèi)源性和外源性哮喘如何鑒別?重要考點(diǎn)。 （3）呼吸功能檢查在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降，緩解期可逐漸恢復(fù)。 （三）診斷 （1）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)?？上茸⑸浒辈鑹A緩解癥狀。癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自發(fā)消失或再發(fā)。 （2）抗炎藥 ①糖皮質(zhì)激素，可分為吸入、口服和靜脈用藥。預(yù)防下呼吸道感染等綜合治療，是目前治療重、危癥哮喘的有效措施。若仍有癥狀，需規(guī)律口服潑尼松或潑尼松龍。②體征早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征，病變重或繼發(fā)感染時常可聞及下胸部背部固定的持久的較粗啰音，有時可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指(趾)。若為慢性肺膿腫則以往有急性肺膿腫的病史。 （2）支氣管舒張藥，如氨茶堿等。動脈PaO2低于60mmHg，或伴PaCO2高于50mmHg，即為呼吸衰竭。輕度的CO2增加，間接引起皮質(zhì)興奮；若PaCO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響，嚴(yán)重缺O(jiān)2引起代謝性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥。切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重CO2潴留，發(fā)生肺性腦病。部分病例可出現(xiàn)上消化道出血。對于有明顯嗜睡狀態(tài)者，呼吸興奮劑有利于維持清醒狀態(tài)和自主咳痰。補(bǔ)充時宜循序漸進(jìn)，先用半量，逐漸增至理想能量入量。注意吸氧濃度和持續(xù)時間，以避免引起氧中毒。從而引起肺的氧合功能障礙，導(dǎo)致頑固性低氧血癥。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。輕癥者可用面罩給氧，但多數(shù)患者需用機(jī)械通氣給氧。肺段或肺葉呈急性炎性實(shí)變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通常急驟。心率增快，有時心律不齊。 3．診斷和鑒別診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。 （5）其他肺炎伴劇烈胸痛時，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。鼓勵飲水每日12L 。 ②血管活性藥物的應(yīng)用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀(特征病變牢記)，胸部X線表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。 （四）軍團(tuán)菌肺炎(legionairesdisease)或軍團(tuán)菌病 軍團(tuán)菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團(tuán)桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。 支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團(tuán)桿菌。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素為首選治療藥。 3．診斷：診斷依據(jù)為臨床癥狀及X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。阿米巴肝膿腫好發(fā)右肝頂部，穿破膈至右肺下葉形成阿米巴膿腫。③部分患者緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咯血，伴高熱、胸痛等。④慢性肺膿腫常有杵狀指(趾)。應(yīng)與下列疾病相鑒別。鱗癌病變可壞死液化，形成空洞，但無毒血癥和急性感染癥狀。③少數(shù)患者療效不佳，需考慮手術(shù)治療，其手術(shù)適應(yīng)證為：肺膿腫病程超過3個月，內(nèi)科治療不能減少膿腔，并有反復(fù)感染、大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗膿液療效不佳者。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。(何為結(jié)核菌素試驗(yàn)?)屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。 4．慢性纖維空洞型肺結(jié)核肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。咯血后常有低熱。 肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。 （五）診斷 1．肺結(jié)核分為五型I型：原發(fā)性肺結(jié)核；Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核；Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核；Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核；V型：結(jié)核性胸膜炎。進(jìn)展期與好轉(zhuǎn)期均屬活動性肺結(jié)核。但輕度咳嗽，低熱的支原體肺炎，病毒性肺炎，過敏性肺炎在X線有肺部炎癥征象，應(yīng)注意與早期浸潤型肺結(jié)核鑒別。 5．慢性支氣管炎及時X線檢查有助確診。 （七）預(yù)防 控制傳染源、切斷傳染途徑及增強(qiáng)免疫力、降低易感性等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。 5．卡介苗接種(BCG)接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。 I前2個月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ／4HR。 2）復(fù)治方案復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。皮質(zhì)激素應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。 2．胸膜毛細(xì)血管通透性增加如胸膜炎癥，結(jié)締組織病，產(chǎn)生胸腔滲出液。胸液檢查確定積液性質(zhì)，尋找全身因素明確病因。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于基礎(chǔ)肺部病變偶因胸膜上有異位子宮內(nèi)膜。 3．交通性(開放性)氣胸破裂口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣與呼氣時，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。呼吸困難的程度和積氣量多寡及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。體征、心電圖、X線檢查血清酶學(xué)檢查有助于診斷。 （五）治療原則 指不同氣胸類型排氣，解除胸腔積氣對呼吸，循環(huán)的障礙，使肺盡量舒張，恢復(fù)功能。 張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸，無論其肺壓縮多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。 （4）縱隔氣腫與皮下氣腫高壓氣體進(jìn)入縱隔，又進(jìn)入皮下組織和胸腹部皮下，可引起皮下氣腫。極少情況下是指舒張性心力衰竭。 2．誘因 （1）感染呼吸道感染是最常見，最重要的誘因；感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。 （7）環(huán)境氣候急劇