【正文】 [(1)肝氣郁結(jié)證[癥]精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證則與心的關(guān)系最為密切。. ?. P0 E. J/ v0 `. h7 F r. O3．郁證梅核氣與噎膈的鑒別梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。 S6 k H, X. ^4 d* P V三、診斷和類證鑒別9 C39。肝郁化火，可致心火偏亢。 _1 R l二、病因病機(jī)) n h3 c4 K! c0 x2 J* W1．郁證的常見病因(1)情志失調(diào)七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。郁證》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。金元時(shí)代，開始比較明確地把郁證作為一個獨(dú)立的病證加以論述。第三十六單元郁證 ~4 p$ k: P+ + z/ J6 Y一、概述( W f. ~) y. }8 W1．郁證的定義郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。 f! F2．癌閉的生活調(diào)攝(1)注意精神調(diào)養(yǎng)，排除雜念，不接觸黃色書刊，影象，不貪戀女色。水蓄膀胱，欲排不能，小腹脹痛難忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于內(nèi)，可致腫脹、喘促、心悸、關(guān)格等危重變證。39。常用藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、車前子、茯苓、澤瀉等。4 o d M z。[方]清肺飲加減。 l, A( `(1)膀胱濕熱[癥]小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。其次要了解疾病之緩急，病勢之輕重。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水潴膀胱之證候，以此可資鑒別。(2)觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無尿液，甚或伴有水腫，頭暈，喘促等腎元衰微證候。若病情較重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。 m d2 z2．癃閉的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化其基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，病位主要在膀胱與腎。, N39?；鹪谙陆苟螂谉衢]不通者，可以利之；肝腎實(shí)火不清者，可去其火，水必自通；肝強(qiáng)氣逆，癃閉不通者，可破氣行氣；元海無根，氣虛不化者，補(bǔ)之可也。第三十五單元癃閉) H$ A0 E z39。避免縱欲過勞，保持心情舒暢；以提高機(jī)體抗病能力。[方]無比山藥丸加減。amp。[法]清熱通淋，涼血止血。常用藥：瞿麥、篇蓄、車前子、滑石、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁等。 [/ U R5 v3 z$ 1．淋證的辨證要點(diǎn)淋證有六淋之分，證情有虛有實(shí)，且多虛實(shí)夾雜，各種淋證又常易轉(zhuǎn)化。. w o. Z1 p5 \$ l氣淋：少腹脹滿較為明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝?！? g C。$ A5 h+ w* Z. F( Jamp。 {! J. u) E! o0 y4 g三、診斷與類證鑒別. L) W j6 2 k. Z* ?: `1．淋證的診斷要點(diǎn)(1)小便頻數(shù)，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化，如實(shí)證的熱淋、血淋、氣淋可轉(zhuǎn)化為虛證的勞淋?？梢娏茏C的發(fā)生除膀胱與腎外，還與肝脾相關(guān)聯(lián)。(2)飲食不節(jié)多食辛熱肥甘之品，或嗜酒太過，脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱，下注膀胱，乃成淋證。《中藏經(jīng)》根據(jù)淋證臨床表現(xiàn)不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)八種，《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋，宋代《濟(jì)生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。第三十四單元淋證$ r8 l5 x: u% ?+ x: {3 Z一、概述$ a$ H。2．防止水濕外侵宜居干燥處，平時(shí)避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵造成水腫。 p) P5．水腫應(yīng)用攻逐法的原則攻下逐水法是治療陽水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng))“去菀陳壟’’之意。[方]濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。大腹皮、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、赤小豆等。 W* }$ [0 `6 e7 z! V③水濕浸淫．[癥]全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏等。 z! {(1)陽水, g。2 S7 j b1 J ]: w( G四、辨證論治3 v: |6 N! l g a1．水腫的辨證要點(diǎn)首先辨陽水、陰水，區(qū)分其病理屬性。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。 kamp。陰水屬虛或虛實(shí)夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。1 j, ^1 f1 K3 v: l2．水腫的病機(jī)及轉(zhuǎn)化水腫發(fā)病的基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開閹，三焦氣化不利。早期可體倦、乏力，腰膝疫軟等，水腫時(shí)有時(shí)無，病情時(shí)輕時(shí)重，伴隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度減退，最后發(fā)展戒腎衰竭 D3 F6 V) I ?1 k9 \二、病因病機(jī)7 F S8 i39。湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去菀陳壟……開鬼門，潔凈府”的治療原則。 n+ i2．水腫的源流本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“水”，并根據(jù)不同癥狀分為“風(fēng)水”、“石水”、“涌水”。水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。 ]4．《丹溪心法》中對陰水、陽水分類的認(rèn)識“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水。(2)瘡毒內(nèi)犯肌膚患癰瘍瘡毒，火熱內(nèi)攻，損傷肺脾，致津液氣化失常，發(fā)為水腫。風(fēng)邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調(diào)水道，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯，則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重癥。(2)輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見癃閉或尿少，惡心、嘔吐，口有穢味，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。8 S) M7 m+ b% F! s3．陽水與陰水的鑒別水腫可分為陽水與陰水。最后對于虛實(shí)夾雜，多臟共病者，應(yīng)仔細(xì)辨清本虛標(biāo)實(shí)之主次。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。[法]宣肺解毒，利濕消腫。常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等。[方]實(shí)脾飲加減。 W4．常見證候治療的加減變化. [ L 9 l4 1 s7 T/ r6 h Z(1)陽水①風(fēng)水相搏風(fēng)寒偏盛，去石膏，加蘇葉、桂枝、防風(fēng)；風(fēng)熱偏盛，加連翹、桔梗、板藍(lán)根；若咳嗽較甚，可加杏仁、前胡。以免過用傷正。飲食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。% c。清* D x$ }8 a q0 {2．淋證的病機(jī)及轉(zhuǎn)化基本病理變化為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。初起多因濕熱為患，正氣尚未虛損，故多屬實(shí)證。其次是某些淋證之間的轉(zhuǎn)換或同時(shí)并見。* q3 l X }$ r0 `* o2．淋證與癃閉的鑒別二者都有小便量少，排尿困難之癥狀，但淋證尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常。其鑒別的要點(diǎn)是有無尿痛。但各種淋證，又有其特殊的癥狀，便成為不同淋證的鑒別要點(diǎn)，茲列述如下：6 B T4 P0 S! ? }+ Y石淋：以小便排出砂石為癥。 Q( ]3 xamp。同時(shí)正確掌握標(biāo)本緩急，在淋證治療中尤為重要。[法]清熱利濕，通淋排石。amp。[方]程氏革分清飲。 W% X |3 I% X( R(1)熱淋：伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結(jié)、腹脹者，可重用生大黃、枳實(shí)以通腑瀉熱。婦女在月經(jīng)期、妊娠期247。其中又以小便不利，點(diǎn)滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢較急者稱為“閉”。元(2)飲食不潔久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，內(nèi)濕自生，釀濕生熱，阻滯于中，下注膀胱，氣化不利，乃成癃閉；或飲食不足，饑飽失調(diào)，脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化則生癃閉。脾氣不升，腎陽衰憊，導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán)者為虛證。濕濁上逆犯胃；則成嘔吐。癃閉則無刺痛，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排出。6 ?3 j) B1 S39。0 i) b7 e h$ } 7 O1 Q2．癃閉的治療原則癃閉的治療應(yīng)根據(jù)“腑以通為用”的原則，著重于通，但通之之法，又有虛實(shí)不同。常用藥：車前子、黃柏、山梔、大黃、滑石、瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉等。 K。[方]代抵當(dāng)丸。[法]溫陽益氣，補(bǔ)腎利尿。 n) F。對膀胱無尿之危證，可用中藥高位保留灌腸。(4)老年人減少使用抗膽堿類藥物，如阿托品、顛茄等?！吨T病源候論明代《醫(yī)學(xué)正傳》首先采用郁證這一病證名稱。王清任對郁證中血行郁滯的病機(jī)作了必要的強(qiáng)調(diào)，對于活血化瘀法在治療郁證中的應(yīng)用做出了貢獻(xiàn)。(2)體質(zhì)因素原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，日久必氣血不足，心脾失養(yǎng)，或郁火暗耗營血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛?？梢姎鈾C(jī)郁滯不暢為先。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。: E0 g7 m7 a. 5 K/ d7 I) v4．郁證臟躁與癲證的鑒別臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)可如常人。 a5 q j3 B0 w2．郁證的基本治療原則理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、川芎、芍藥等。 Z) L+ C(3)痰氣郁結(jié)證[癥]精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。 v5 ?, e0 U4 f(4)心神失養(yǎng)證[癥]精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，；或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。% [) N4 q+ l$ z2 u(5)心脾兩虛證[癥]多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、丹皮等。2，郁證的護(hù)理醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中，具有重要作用。有關(guān)篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。9 d8 ?% f/ tamp。 l2 y2 39。( |! r D$ H( n j. [二、病因病機(jī)1 q! }39。. y% * S8 Y V5 b1 ?6 W5 I2．血證的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化其共同的病理變化可歸結(jié)為火熱熏灼，迫血妄行，及氣虛不攝，血溢脈外兩類。) h ^ Zamp。有胃痛、脅痛、黃疸、征瘕等病史。 e K。吐血之血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夾有食物殘?jiān)?；吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀；吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色柏油樣。 B1 t B1 V$ Q. g1．各類血證的辨證要點(diǎn)(1)辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床表現(xiàn)——出血，一般不易混淆。 c4 n O! N9 0 |, U2血證的治療原則治療血證，應(yīng)針對各種血證引起原因及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候的虛實(shí)及病情輕重而辨證論治。[法]清泄肺熱，涼血止血[方]桑菊飲加減。8 d: X。[法]補(bǔ)氣攝血。$ P3 A$ g Famp。[法]清熱潤肺，寧絡(luò)止血。* k9 o% b39。 D K% x4 b3 |3 d U①胃熱壅盛[癥]脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)诔?，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。3 _( {, T. c1 }2 b$ Lamp。[法]清化濕熱，涼血止血。 z。 G% S。6 ~5 o: N G4 w$ ]) f) K Y$ D②腎虛火旺證[癥]小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。[法]補(bǔ)中健脾，益氣攝血。/ w+ [1 A: `1 V39。[法]滋陰降火，寧絡(luò)止血。% R) x% T0 d q4．常見證候治療的加減變化痰熱蘊(yùn)肺，肺絡(luò)受損，癥見發(fā)熱，面紅，咳嗽，咳血，咯痰黃稠，舌紅，苔黃，脈數(shù)者，可加桑白皮、黃芩、知母、山梔、大薊、小薊、茜草等，以清肺化痰，涼血止血；熱勢較甚，咳血較多者，加連翹、黃芩、白茅根、蘆根，沖服三七粉。②脾不統(tǒng)血：氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術(shù)，以起到益氣升陽的作用。宜進(jìn)食清淡、易于消化、富有營養(yǎng)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、蛋類等，忌食辛辣香燥、油膩炙博之品，戒除煙酒。 d7 G0 u T0 q9 g% N! k8 y1．痰飲的定義痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。”論述了正常的水液代謝。六元正紀(jì)大論》曰：“土郁之發(fā)，民病飲發(fā)濕下”等，認(rèn)為脾腎功能失調(diào)，濕邪淫溢，可發(fā)生停飲之病。如(濟(jì)生方廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。 i(3)勞欲所傷勞倦、縱欲太過，或久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失于輸化，亦可停而成飲。三焦調(diào)通，氣脈平勻，則能宣通水液，行人于經(jīng)，化而為血，灌溉周身。若腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，亦可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。 j* o+ L3 H3 L Y三、診斷和類證鑒別 }5 G, _+ [1 aamp。但胸痹為胸膺部或心前區(qū)悶痛，且可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發(fā)作，歷時(shí)較短，休息或用藥后得以緩解；而懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。但喘證是多種急慢性疾病的重要癥，喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點(diǎn)；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致。 o2 `(2)分證論治amp。常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、葶藶、防己等。 t, h+ t(1)辨證要點(diǎn)多因素體不強(qiáng)，或原有其他慢性疾病，肺虛衛(wèi)弱，時(shí)邪外襲，肺失宜通，飲停胸脅，而致絡(luò)氣不和。0 g! ]3 y7 _ R/ J Q v②飲停胸脅[癥]胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則可見病側(cè)胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。[方]香附旋覆花湯加減。如宿有寒飲，復(fù)加外寒客表而致者，多屬表里俱寒；若飲邪化熱，可見飲溢體表而熱郁于里之候