【正文】 如宿有寒飲，復加外寒客表而致者，多屬表里俱寒；若飲邪化熱，可見飲溢體表而熱郁于里之候。0 g! ]3 y7 _ R/ J Q v②飲停胸脅[癥]胸脅疼痛，咳唾引痛，痛勢較前減輕，而呼吸困難加重，咳逆氣喘，息促不能平臥，或僅能偏臥于停飲的一側，病側肋間脹滿，甚則可見病側胸廓隆起，舌苔白，脈沉弦或弦滑。常用藥：甘遂、半夏、白芍、蜂蜜、甘草、大黃、葶藶、防己等。但喘證是多種急慢性疾病的重要癥，喘證的肺寒、痰飲兩證，又常具支飲特點；支飲是痰飲的一個類型，因飲邪支撐胸肺而致。 j* o+ L3 H3 L Y三、診斷和類證鑒別 }5 G, _+ [1 aamp。三焦調通，氣脈平勻，則能宣通水液，行人于經，化而為血，灌溉周身。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。六元正紀大論》曰：“土郁之發(fā)，民病飲發(fā)濕下”等，認為脾腎功能失調，濕邪淫溢，可發(fā)生停飲之病。 d7 G0 u T0 q9 g% N! k8 y1．痰飲的定義痰飲是指體內水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證。②脾不統(tǒng)血：氣虛下陷而且少腹墜脹者，可加升麻、柴胡，配合原方中的黨參、黃芪、白術，以起到益氣升陽的作用。% R) x% T0 d q4．常見證候治療的加減變化/ w+ [1 A: `1 V39。6 ~5 o: N G4 w$ ]) f) K Y$ D②腎虛火旺證[癥]小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質紅，脈細數。 z。3 _( {, T. c1 }2 b$ Lamp。* k9 o% b39。$ P3 A$ g Famp。8 d: X。 c4 n O! N9 0 |, U2血證的治療原則治療血證，應針對各種血證引起原因及損傷臟腑的不同，結合證候的虛實及病情輕重而辨證論治。吐血之血由胃而來，經嘔吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夾有食物殘渣；吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀；吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色柏油樣。有胃痛、脅痛、黃疸、征瘕等病史。. y% * S8 Y V5 b1 ?6 W5 I2．血證的基本病機及轉化其共同的病理變化可歸結為火熱熏灼，迫血妄行，及氣虛不攝，血溢脈外兩類。 l2 y2 39。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當歸、柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參、丹皮等。 v5 ?, e0 U4 f(4)心神失養(yǎng)證[癥]精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，；或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質淡，脈弦。常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、川芎、芍藥等。: E0 g7 m7 a. 5 K/ d7 I) v4．郁證臟躁與癲證的鑒別臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時可如常人?？梢姎鈾C郁滯不暢為先。王清任對郁證中血行郁滯的病機作了必要的強調，對于活血化瘀法在治療郁證中的應用做出了貢獻。《諸病源候論對膀胱無尿之危證，可用中藥高位保留灌腸。[法]溫陽益氣，補腎利尿。 K。0 i) b7 e h$ } 7 O1 Q2．癃閉的治療原則癃閉的治療應根據“腑以通為用”的原則，著重于通，但通之之法，又有虛實不同。癃閉則無刺痛，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排出。脾氣不升，腎陽衰憊，導致膀胱氣化無權者為虛證。元婦女在月經期、妊娠期247。[方]程氏革分清飲。[法]清熱利濕，通淋排石。 Q( ]3 xamp。其鑒別的要點是有無尿痛。其次是某些淋證之間的轉換或同時并見。* D x$ }8 a q0 {2．淋證的病機及轉化基本病理變化為濕熱蘊結下焦，腎與膀胱氣化不利。% c。以免過用傷正。[方]實脾飲加減。[法]宣肺解毒，利濕消腫。最后對于虛實夾雜，多臟共病者，應仔細辨清本虛標實之主次。(2)輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴重者可見癃閉或尿少，惡心、嘔吐，口有穢味，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。風邪犯肺，肺氣失于宣暢，不能通調水道，風水相搏，發(fā)為水腫。 ]4．《丹溪心法》中對陰水、陽水分類的認識“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；……若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水。 n+ i2．水腫的源流本病在《內經》中稱為“水”，并根據不同癥狀分為“風水”、“石水”、“涌水”。早期可體倦、乏力，腰膝疫軟等，水腫時有時無，病情時輕時重，伴隨病情發(fā)展可漸有夜尿增多，腎功能有不同程度減退，最后發(fā)展戒腎衰竭 D3 F6 V) I ?1 k9 \二、病因病機7 F S8 i39。陰水屬虛或虛實夾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，腹壁亦無青筋暴露。 z! {(1)陽水, g。 W* }$ [0 `6 e7 z! V③水濕浸淫．[癥]全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。[方]濟生腎氣丸合真武湯加減。2．防止水濕外侵宜居干燥處，平時避免冒雨涉水，或濕衣久穿不脫，以免濕邪外侵造成水腫?！吨胁亟洝犯鶕茏C臨床表現不同，提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種，《千金要方》、《外臺秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋，宋代《濟生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種?？梢娏茏C的發(fā)生除膀胱與腎外，還與肝脾相關聯。 {! J. u) E! o0 y4 g三、診斷與類證鑒別. L) W j6 2 k. Z* ?: `1．淋證的診斷要點(1)小便頻數，淋漓澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的癥，是診斷淋證的主要依據?！? g C。 [/ U R5 v3 z$ 1．淋證的辨證要點淋證有六淋之分，證情有虛有實，且多虛實夾雜，各種淋證又常易轉化。[法]清熱通淋，涼血止血。[方]無比山藥丸加減。第三十五單元癃閉) H$ A0 E z39。, N39。若病情較重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水潴膀胱之證候，以此可資鑒別。 l, A( `(1)膀胱濕熱[癥]小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質紅，脈數。4 o d M z。39。 f! F2．癌閉的生活調攝(1)注意精神調養(yǎng)，排除雜念，不接觸黃色書刊，影象，不貪戀女色。金元時代，開始比較明確地把郁證作為一個獨立的病證加以論述。 _1 R l二、病因病機) n h3 c4 K! c0 x2 J* W1．郁證的常見病因(1)情志失調七情過極，刺激過于持久，超過機體的調節(jié)能力，導致情志失調，尤以悲憂惱怒最易致病。 S6 k H, X. ^4 d* P V三、診斷和類證鑒別9 C39。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關系于脾；而虛證則與心的關系最為密切。常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當歸、白芍、白術、茯苓、丹皮、梔子等。[法]甘潤緩急，養(yǎng)心安神。 C3 H7 Z7 {0 r p) ]1 }$ r(3)痰氣郁結證：濕郁氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼術理氣除濕；痰郁化熱而見煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；病久人絡而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質紫暗或有瘀點瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。血證的范圍相當廣泛，凡以出血為主要表現的病證，均屬本證的范圍。x線、肺部CT、纖維支氣管鏡檢查可更加明確診斷。實證和虛證雖各有其不同的病因病理，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證向虛證的轉化。紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復發(fā)作。丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局部皮膚灼熱腫脹，與紫斑有別。 o+ I/ M% \7 q v+ c. N3．各類血證的分證論治% q0 ?% ^3 x. X0 F. b ?39。[方]龍膽瀉肝湯加減。5 l9 _ i n s* s3 m2 f39。: d8 _8 z3 R39。5 b39。[方]黃土湯加減。 L。常用藥：大小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃等。②陰虛火旺：可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以加強涼血止血的作用。若表現腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟，頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細數者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。 m, k7 A! m$ l2痰飲的源流(內經)無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。痰飲第六)有五飲之說：“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致。 c7 ! ]$ |二、病因病機9 X+ N4 A( Y1 z d: v1．痰飲的常見病因．(1)外感寒濕因氣候濕冷，或冒雨涉水，坐臥濕地，寒濕之邪侵襲肌表，困遏衛(wèi)陽，致使肺不能宣布水津，脾無以運化水濕，水津停滯，積而成飲。脾居中州，而脾主運化，有運輸水谷精微之功能。8 Z+ e9 J \: t3 s: ) [, s8 v. N2．痰、飲、水、濕的鑒別四者皆由外感、飲食、情志和臟腑虛弱，導致肺、脾、腎、三焦；膀胱氣化失司，水液輸布代謝失常而成。本虛為陽氣不足，標實指水飲停聚，無論病之新久，要根據癥狀辨別二者主次。 x。 Y [3 Gamp。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細辛、五味子、白芍、炙甘草等$ ~( {3 O。 i④陰虛內熱[癥]咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質偏紅，少苔，脈小數。 j) o9 B39。[方]苓桂術甘湯合小半夏加茯苓湯加減。如見肢體浮腫而汗出惡風，則屬表虛，與溢飲有異。5 f0 Z3 T0 l39。三焦氣化失宜是形成痰飲的主要病機。楊仁齋所著(仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁?！薄端貑栕⒁庑菹?，重者應臥床休息，嚴密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細數等，應及時救治，以防產生厥脫之證。 Z+ ^7 \(4)吐血①胃熱壅盛：胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現口褐、舌紅而干、脈象細數者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。 n6 ^ Z) S! T$ s39。1 l8 c) [) L* ~ bamp。 X3 t8 F。+ Z) k h. T4 ^! O! h f8 t1 k②氣虛不攝[癥]便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質淡，脈細。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大小薊、側柏葉、茜草根等。amp。2) 齒衄 Vamp。 g。應根據病史、臨床表現加以鑒別。, [。(2)齒衄血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。(2)情志過極情志不隨，惱怒過度，肝氣郁結化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血，肝火橫逆犯胃則引起吐血。雜證謨 B$ n i1．血證的定義凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉、酸棗仁、遠志、茯苓、木香、神曲等。(醫(yī)宗金鑒對于虛實夾雜者又當視虛實偏重而虛實兼顧。2．郁證梅核氣與虛火喉痹的鑒別梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，而當心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重。肝喜條達而主疏泄，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調。郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端。避免感染。$ O/ A Wamp。[法]升清降濁，化氣利水。 c$ h4 I, B8 \(2)肺熱壅盛[癥]小便點滴不通，或點滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黃，脈數。 ]8 X0 t5 J4 \5 r1．癃閉的辨證要點癃閉的辨證首先要判別病之虛實。 o O3 H4 z D$ I三、診斷和類證鑒別1 G1 g8 Z |( G+ H/ Uamp。(5)體虛久病年老久病或久病體虛，可致腎陽不足，命門火衰，所謂“無陽則陰無以生”，致膀胱氣化無權，而溺不得生；或因久病、熱病耗損津液，導致腎陰不足，所謂“無陰則陽無以生，乃致水府枯竭而無尿。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關淋病和小便不利的記載中包含癃閉的內容。若久病腎陰不足，虛火擾動陰血用知柏地黃丸加減。[方]沉香散加味。[法]清熱利濕通淋。 c+ T, \ l2 T。小便不通》所說：“癃閉與淋證不同，淋則便數而莖痛，癃閉則小便點滴而難出。常見陰虛夾濕熱，氣虛夾水濕等。 H7 X7 i) K$ T [ F3．主要相關西醫(yī)疾病的診斷尿路感染：感染中毒癥狀、膀胱刺激癥狀、尿液改變及尿液細菌學檢查可做出診斷。6．堅持治療，定期隨訪。/ d) \amp。[方]疏鑿飲子加減。[法]散風清熱，宣肺行水。陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢，則可兼見眩暈之證。(5)稟賦不足，久病勞倦先天稟賦薄弱，腎氣虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水泛肌膚，發(fā)為水腫。$ s ]) s. E/ X3．《素問水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。(4)飲食不節(jié)過食肥甘，嗜食辛辣，久則濕熱中阻，損傷脾胃；或因生活饑饉，營養(yǎng)不足，脾氣失養(yǎng)，以致脾運不健，脾失傳輸，水濕壅滯，發(fā)為水腫。若肺失通調，脾失健運，腎失開閹，致膀胱氣化無權，可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉為癃閉。發(fā)病較急，每成于數日之間，腫多由面目開始，自上而下，繼及全身，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，兼有寒熱等表證，屬表、屬實，一般病程較短。如水腫較甚，亦可見沉脈。[法]分利濕熱。③水濕浸淫外感風邪，腫甚而喘者，加麻黃、杏仁；面腫、胸滿、不得臥，加蘇于降氣利水。5．每日記錄水液的出入量若每日尿量小于500毫升時，要警惕癃閉的發(fā)生。$ g。如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪，則成虛實夾雜之證。誠如(醫(yī)學心悟 }。. b4 {* o4 D2 D8 t) A% k, U3．臨證的分證論治+ H7 F3 \8 e5 t! _1 ]: Z(1)熱淋[癥]小便短數，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便