【正文】 尿的鑒別血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。其鑒別的要點是有無尿痛。尿血多無疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。0 Q1 v N% H5 @ Y) Q+ Z+ }) x9 S4．膏淋與尿濁的鑒別，膏淋與尿濁在小便混濁癥狀上相似，但后者在排尿時無疼痛滯澀感，可資鑒別。即如《臨證指南醫(yī)案淋濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁?！? g C。 {39。 `( _1 Z5．六種淋證間的鑒別小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急或痛引腰腹，為諸淋所共有。但各種淋證，又有其特殊的癥狀，便成為不同淋證的鑒別要點，茲列述如下：6 B T4 P0 S! ? }+ Y石淋：以小便排出砂石為癥。3 C, p% Q7 p4 i1 p$ o5 s膏淋：淋證而見小便混濁如米泔水或滑膩如脂膏。 }。 c+ T, \ l2 T。 R% ]8 l! ~9 J血淋：溺血而痛。. w o. Z1 p5 \$ l氣淋：少腹脹滿較為明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。* `。 p C39。 Q( ]3 xamp。 {/ g熱淋：小便灼熱刺痛。/ Mamp。 o6 |( K w, p( h勞淋：小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。0 M9 W0 \% g ]+ E: n四、辨證論治 h39。 [/ U R5 v3 z$ @1．淋證的辨證要點淋證有六淋之分，證情有虛有實，且多虛實夾雜，各種淋證又常易轉(zhuǎn)化。臨床辨證應(yīng)別六淋之類別，其次，須辨證候之虛實，虛實夾雜者，須分清標(biāo)本虛實之主次，證情之緩急，最后須辨明各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾。3 }2 w+ b7 x: f Z2．淋證的治療原則實則清利，虛則補益，是治療淋證的基本原則。同時正確掌握標(biāo)本緩急，在淋證治療中尤為重要。對虛實夾雜者，又當(dāng)通補兼施，審其主次緩急，兼顧治療。. b4 {* o4 D2 D8 t) A% k, U3．臨證的分證論治+ H7 F3 \8 e5 t! _1 ]: Z(1)熱淋[癥]小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或有寒熱，口苦，嘔惡，或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)，苔黃膩，脈濡數(shù)。[法]清熱利濕通淋。[方]八正散。常用藥：瞿麥、篇蓄、車前子、滑石、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁等。3 q7 X W9 N( [8 B/ n(2)石淋[癥]尿中夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，舌紅，苔薄黃，脈弦或帶數(shù)。若病人砂石不去，可伴見面色少華，精神委頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱，或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)帶數(shù)。[法]清熱利濕，通淋排石。[方]石韋散。常用藥：瞿麥、篇蓄、通草、滑石、金錢草、海金沙、石韋、牛膝等。1 u。 ?7 c. w, V2 u( P6 v/ G8 d(3)血淋[癥]小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛脹急加劇，或見心煩，舌尖紅，苔黃，脈滑數(shù)。[法]清熱通淋，涼血止血。[方]用小薊飲子合導(dǎo)赤散。常用藥：生地黃、白茅根、木通、山梔、滑石、當(dāng)歸、蒲黃等。amp。 X8 _: o1 E G3 v0 A( R(4)氣淋[癥]小便澀滯，淋瀝不宜，少腹?jié)M痛，苔薄白，脈多沉弦。[法]利氣疏導(dǎo)。[方]沉香散加味。常用藥：沉香、青皮、烏藥、香附、石韋、滑石、車前子等。amp。 X, z F% z4 c) q2 \* d5 p9 _(5)膏淋[癥]小便混濁如米泔水，置之沉淀如絮狀，上有浮油如脂，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。[法]清熱利濕，分清泄?jié)?。[方]程氏革分清飲。常用藥：石菖蒲、黃柏、車前子、丹皮、燈芯等。! q5 @。 H n9 N8 q( s(6)勞淋[癥]小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，腰疫膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱。[法]健脾益腎，補中益氣。[方]無比山藥丸加減。常用藥：黨參、黃芪、山藥、茯苓、澤瀉、扁豆、芡實等。9 B( m1 w y8 ~5 R) z: {1 y4．常見證候治療的加減變化 W% X |3 I% X( R(1)熱淋：伴寒熱、口苦、嘔惡者，可加黃芩、柴胡以和解少陽；若大便秘結(jié)、腹脹者，可重用生大黃、枳實以通腑瀉熱。, x c( c6 g. K(2)石淋：腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；若尿中帶血，可加小薊、生地黃、藕節(jié)以涼血止血，去穿山甲、王不留行。3 W6 p* q3 v$ ? U) @(3)血淋：有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鶴草、琥珀粉以收斂止血。若久病腎陰不足，虛火擾動陰血用知柏地黃丸加減。* ]$ d: T4 J3 X4 B) G w9 E五、調(diào)護(hù)1．淋證的飲食起居宜忌證養(yǎng)成良好的飲食起居習(xí)慣，飲食宜清淡，忌肥膩辛辣酒醇之品。避免縱欲過勞，保持心情舒暢；以提高機體抗病能力。2。淋證的預(yù)防注意點注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2~3小時排尿一次，房事后即行排尿，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。婦女在月經(jīng)期、妊娠期247。產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免體虛受邪。盡量避免使用尿路器械，以防外邪帶人膀胱。積極治療消渴、肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。淋證患者多喝水，禁房事，注意休息，調(diào)暢情志。第三十五單元癃閉) H$ A0 E z39。 |) }2 U) V Z1 F一、概述2 a39。 e M% |8 d1．癌閉的定義癃閉是指小便量少，點滴而出，甚則小便閉塞不通為癥的一種疾患。其中又以小便不利，點滴而短少，病勢較緩者稱為“癃”；以小便閉塞，點滴不通，病勢較急者稱為“閉”。癃和閉雖然有區(qū)別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。2 m0 X+ M+ x$ o2．癃閉的源流癃閉之名，首見于(內(nèi)經(jīng)》，該書稱其為“癃閉”或“閉癃”，對其病因／病機、病位都作了較為詳細(xì)的論述。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關(guān)淋病和小便不利的記載中包含癃閉的內(nèi)容。張景岳把癃閉的原因歸納為四個方面：有因火邪結(jié)聚小腸膀胱者；有因熱居肝腎者；有因真陽下竭，元海無根，氣虛不化者；有因肝強氣逆，移礙膀胱者?；鹪谙陆苟螂谉衢]不通者，可以利之；肝腎實火不清者，可去其火，水必自通；肝強氣逆，癃閉不通者，可破氣行氣；元海無根，氣虛不化者，補之可也。1 y) [8 \% c J1 n `amp。 Z3．古代醫(yī)家有關(guān)癃閉的治療方法孫思邈在《千金要方》中載有用導(dǎo)尿術(shù)治小便不通的方法，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。元朱丹溪認(rèn)為小便不通有“氣虛”、“血虛”、“有痰”、“風(fēng)閉”、“實熱”等多種不同的原因，他還根據(jù)辨證論治的精神，運用探吐法來治療小便不通，為提壺揭蓋法。 \+ T39。 V. ^, Vamp。 r, z4．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷前列腺增生癥：凡50歲以上男性，進(jìn)行性排尿困難，排尿后直腸指診可觸到增大的前列腺，表面光滑，質(zhì)韌，有彈性，中間溝消失或隆起，尿流率檢查，超聲檢查可協(xié)助診斷。, N39。 k7 W8 U. T$ N! N, | ?二、病因病機1 b ^, s8 {, L1 C39。 D _1 R1．癌閉的病因(1)外邪侵襲下陰不潔，濕熱穢濁之邪，上犯膀胱，膀胱氣化不利則為癃閉；或濕熱毒邪犯肺，熱邪壅滯，肺氣閉塞，水道通調(diào)失司，不能下輸膀胱；亦有因燥熱犯肺，肺燥津傷，水源枯竭，而成癃閉。(2)飲食不潔久嗜醇酒、肥甘、辛辣之品，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，內(nèi)濕自生，釀濕生熱，阻滯于中，下注膀胱，氣化不利，乃成癃閉；或飲食不足，饑飽失調(diào)，脾胃氣虛，中氣下陷，無以氣化則生癃閉。(3)情志同傷驚恐、憂思、郁怒、緊張引起肝氣郁結(jié)，疏泄失司，從而影響三焦水液的運送及氣化功能，導(dǎo)致水道通調(diào)受阻，形成癃閉。(4)痰濁內(nèi)停瘀血敗精阻塞于內(nèi)，或痰瘀積塊，或砂石內(nèi)生，尿路阻塞，小便難以排除，即成癃閉。(5)體虛久病年老久病或久病體虛，可致腎陽不足，命門火衰，所謂“無陽則陰無以生”，致膀胱氣化無權(quán)，而溺不得生；或因久病、熱病耗損津液，導(dǎo)致腎陰不足，所謂“無陰則陽無以生，乃致水府枯竭而無尿。7 w8 D( q( [, `。 m d2 z2．癃閉的主要病機及轉(zhuǎn)化其基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，病位主要在膀胱與腎。但人體小便的通暢，有賴于二焦氣化的正常，而三焦氣化主要依賴肺的通調(diào)，脾的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來維持，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)，故肺、脾、腎功能失調(diào)都可導(dǎo)致癃閉。 癃閉的病理性質(zhì)有虛實之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，以致膀胱氣化不利者為實證。脾氣不升，腎陽衰憊，導(dǎo)致膀胱氣化無權(quán)者為虛證。但各種原因?；ハ嚓P(guān)聯(lián)，或彼此兼夾，如肝郁氣滯可以化火傷陰，若濕熱久戀又易灼傷腎陰；肺熱壅盛，則水液無以下注膀胱，若脾腎虛衰日久，氣虛無力運化，而兼夾氣滯血瘀，均可表現(xiàn)為虛實夾雜之證。4 j5 T/ z/ h q3．癃閉的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后癃閉的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后取決于疾病的輕重和是否及時有效的治療。若病情輕淺，病邪不盛，正氣尚無大傷，且救治及時者，則可見尿量逐漸增多，此為好轉(zhuǎn)的標(biāo)志?？赡塬@得痊愈。若病情較重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。尿閉不通，水氣內(nèi)停，上凌心肺，并發(fā)喘證、心悸。水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚則伴發(fā)水腫。濕濁上逆犯胃；則成嘔吐。脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅，則可導(dǎo)致關(guān)格，其預(yù)后多差。39。 o O3 H4 z D$ I三、診斷和類證鑒別1 G1 g8 Z |( G+ H/ Uamp。 i! D3 B. i1．癌閉的診斷要點(1)起病急驟或逐漸加重，主證為小便不利，點滴不暢，甚或小便閉塞，點滴全無，每日尿量明顯減少。(2)觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無尿液，甚或伴有水腫，頭暈，喘促等腎元衰微證候。(3)多見于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者，或患有水腫，淋證，消渴等病，遷延日久不愈之病人。! l$ Y Y. |) Y* j* }$ \, J! Q ]2．癃閉與淋證鑒別淋證以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其小便量少，排尿困難與癃閉相似，但尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。癃閉則無刺痛，每天排出的小便總量少于正常，甚則無尿排出。 V0 a7 ^( O) C3 s3．癃閉與水腫鑒別癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。3 Damp。 P9 Y9 V. w+ w: o4 s4 R1 N4。癃閉與關(guān)格鑒別二者都有小便量少或閉塞不通，但關(guān)格常由水腫、淋證、癃閉等經(jīng)久不愈發(fā)展而來，是小便不通與嘔吐并見的病癥，常伴有皮膚瘙癢，口中尿味，四肢抽搐，甚或昏迷等癥狀。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水潴膀胱之證候，以此可資鑒別。但癃閉進(jìn)一步惡化，可轉(zhuǎn)化為關(guān)格。故癃閉病情輕于關(guān)格。6 ?3 j) B1 S39。 K! b. v四、辨證論治$ aamp。 ^% D3 n samp。 ]8 X0 t5 J4 \5 r1．癃閉的辨證要點癃閉的辨證首先要判別病之虛實。實證當(dāng)辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏盛；虛證當(dāng)辨脾、腎虛衰之不同，陰陽虧虛之差別。其次要了解疾病之緩急，病勢之輕重。水蓄膀胱，小便閉塞不通為急癥；小便量少，但點滴能出，無水蓄膀胱者為緩證。由“癃”轉(zhuǎn)“閉”為病勢加重，由“閉”轉(zhuǎn)“癃”為病勢減輕。0 i) b7 e h$ } @7 O1 Q2．癃閉的治療原則癃閉的治療應(yīng)根據(jù)“腑以通為用”的原則，著重于通，但通之之法，又有虛實不同。實證宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機而通水道；虛證治宜補脾腎，助氣化得行，則小便自通。 n$ [3 e39。 K7 X: u7 m) F. G% `, @+ x3．癃閉的分證論治 ?9 _39。 gamp。 l, A( `(1)膀胱濕熱[癥]小便點滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。[法]清熱利濕，通利小便。[方]八正散加減。常用藥：車前子、黃柏、山梔、大黃、滑石、瞿麥、篇蓄、茯苓、澤瀉等。6 N。 H1 m39。 c$ h4 I, B8 \(2)肺熱壅盛[癥]小便點滴不通，或點滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黃，脈數(shù)。[法]清肺熱，利水道。[方]清肺飲加減。常用藥：黃芩、桑白皮、魚腥草、麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮、車前子、茯苓等。 F7 o S。 K。 |0 C* g(3)肝郁氣滯[癥]情志抑郁，或多煩善怒，小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。[法]疏調(diào)氣機，通利水道。[方]沉香散加減。常用藥：沉香、柴胡、青皮、當(dāng)歸、郁金、石韋、茯苓等。4 o d M z。 p b2 w% u(4)濁瘀阻塞[癥]小便點滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀點，脈澀。[法]行瘀散結(jié)，通利水道。[方]代抵當(dāng)丸。常用藥：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)、大黃、郁金、肉桂等。. P6 K3 m7 a/ _, f(5)脾氣不升[癥]小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，精神疲乏，食欲不振，氣短而語聲低細(xì)，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱。[法]升清降濁，化氣利水。[方]補中益氣湯合春澤湯加減。常用藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、車前子、茯苓、澤瀉等。$ }amp。 b$ d1 X% X+ F( w2 D(6)腎陽衰憊[癥]小便不通或點滴不爽，排出無力，面色咣白，神氣怯弱，畏寒，腰膝冷而酸軟無力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)而尺弱。[法]溫陽益氣，補腎利尿。[方]濟生腎氣丸為主方。常用藥：附子、肉桂、桂枝、地黃、山藥、山茱萸、車前子、茯苓、澤瀉等。3 J9 n p39。 N5 \4．常見證候治療的加減變化 A. W \ t$ z1 h(1)膀胱濕熱：若見舌苔厚膩者，可加蒼術(shù)、黃柏以加強清化濕熱；若兼心煩、口舌生瘡糜爛者，可合導(dǎo)赤散以清心火，利濕熱；，若濕熱久戀下焦，導(dǎo)致腎陰灼傷而出現(xiàn)口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌尖紅，可改用滋腎通關(guān)丸加生地黃、車前子、牛膝等以滋腎陰，清濕熱，而助氣化；若因濕熱蘊結(jié)三焦，氣化不利，小便量極少或無尿，面色穢滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語，宜用黃連溫膽湯加車前子、通草、制大黃等以降濁和胃，清熱利濕。39。 @5 o2 x* Y e+ y4 b t4 D