【正文】 ，可轉(zhuǎn)外科處理三、證治分類證機(jī)概要——風(fēng)熱外襲，衛(wèi)表不和，邪熱壅肺，肺失清肅治法——疏風(fēng)散熱，清肺化痰代表方——銀翹散加減證機(jī)概要——熱毒蘊(yùn)肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，醞釀成癰治法——清肺解毒，化瘀消癰代表方——千金葦莖湯合如金解毒散加減證機(jī)概要——熱壅血瘀，血敗肉腐，癰腫內(nèi)潰，膿液外泄治法——排膿解毒代表方—加味桔梗湯加減體位引流：極為重要，是縮短病程、提高治愈率的關(guān)鍵。可按照膿腫的不同部位采用相應(yīng)體位，每日3次，每次1530分鐘。如患者中毒癥狀太重，或大咯血時(shí)，暫不宜作膿腔引流。證機(jī)概要——邪毒漸去，肺體損傷，陰傷氣耗，或?yàn)樾皯僬撝畏ā屦B(yǎng)補(bǔ)肺(益氣養(yǎng)陰，兼清余邪)代表方——沙參清肺湯 本方益氣養(yǎng)陰，清肺化痰，為肺癰恢復(fù)期調(diào)治之良方邪戀正虛治法——益氣養(yǎng)陰，排膿解毒代表方——桔梗杏仁煎 本方益氣養(yǎng)陰，排膿解毒，正虛邪戀者較宜調(diào)護(hù)，記錄體溫、脈象的變化、咳嗽的情況及痰的色、質(zhì)、量、味。潰膿后注意體位引流；大咯血者，防止窒息，或氣隨血脫，多食蔬菜、水果；忌油膩厚味、及其它刺激、海腥發(fā)物第六節(jié) 肺癆肺癆是由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致的，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗以及形體逐漸消瘦為臨床特征，具有傳染性的慢性虛弱性疾患。肺癆有“三性”、“四大主癥”：三性——傳染性(癆蟲感染)慢性(絕大多數(shù)由漸而起，呈急性發(fā)作者極少)虛弱性(見全身虛弱不足之癥)四大主癥——咳嗽(久延不已的慢性咳嗽) 咯血(輕者為痰中帶血，重者大口咯血) 潮熱(下午發(fā)熱，傍晚為著，子時(shí)后減輕，上午涼爽) 盜汗(寐中汗出，寤時(shí)汗戢染然而止)自宋代始以“癆瘵”統(tǒng)諸稱，直到宋代《三因極一病證方論》始以“癆瘵”定名，元葛可久《十藥神書》是我國(guó)現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著。歷代中醫(yī)對(duì)肺癆的認(rèn)識(shí)，大約可分為三個(gè)階段：(1)漢以前認(rèn)為本病屬于虛勞、虛損的范疇；(2)從漢至唐代，認(rèn)識(shí)到本病具有傳染性；(3)宋代以后對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及理法方藥日趨系統(tǒng)完善?！夺t(yī)學(xué)正傳勞極》確立了殺蟲與補(bǔ)虛的兩大治療原則，一、病因(一)感染“癆蟲”(二)正氣虛弱①癆蟲感染是發(fā)病的重要條件，正虛是發(fā)病的基礎(chǔ)； ——主要在肺，可以影響整體，傳及脾腎等臟初起——肺陰虧損為主；繼則——陰虛火旺，或氣陰兩虛，久延病重——陰損及陽→陰陽兩虛：結(jié)核菌檢查——痰中找到結(jié)核桿菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)，也是制定治療方案、考核療效、隨訪病情的主要治標(biāo)。X 線檢查——為早期診斷的主要方法，并能判斷病變的性質(zhì)、范圍、部位、發(fā)展情況和治療效果。X線表現(xiàn)有浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成，均屬于活動(dòng)性病變結(jié)核菌素試驗(yàn)——陽性—受過結(jié)核菌感染，并不一定表示患??；強(qiáng)陽性—可作為判斷活動(dòng)結(jié)核的參考條件。一、病位 基本原則——補(bǔ)虛培本，抗癆殺蟲三、證治分類證機(jī)概要——陰虛肺燥，肺失滋潤(rùn)，肺傷絡(luò)損治法——滋陰潤(rùn)肺代表方——月華丸加減 病機(jī)概要——肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢治法——滋陰降火代表方——百合固金湯合秦艽鱉甲散 證機(jī)概要——陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健治法——益氣養(yǎng)陰代表方——保真湯合參苓白術(shù)散 證機(jī)概要——陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損治法——滋陰補(bǔ)陽代表方——補(bǔ)天大造丸 第七節(jié) 肺脹1.《靈樞經(jīng)脈篇》首先提出肺脹病名，《丹溪心法咳嗽篇》提出肺脹病理是痰瘀阻礙肺氣所致，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河。病因病機(jī)一、病因，繼則影響脾、腎，后期病及于心早期——由肺及脾、腎——多屬氣虛、陰虛晚期——肺、腎、心為主——可氣虛及陽，或陰陽兩虛——痰濁、水飲、瘀血，且互為影響，相間并見(1)病理因素以痰為先 (2)陽虛陰盛，氣不化津(3)久病由氣及血，可致血瘀(4)痰濁、水飲、瘀血交錯(cuò)為患診查要點(diǎn)：外感、勞倦過度、情志刺激、炎熱、酗酒：咳、喘、痰、脹、瘀：桶狀胸，雙肺聞及哮鳴音、痰鳴音、濕性羅音；心音遙遠(yuǎn)；胸部叩診呈過清音。二、相關(guān)檢查：右心室肥大，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位，出現(xiàn)肺型P波。：低氧血癥或合并高碳酸血癥，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡動(dòng)脈氧分壓[P(Aa)O2]增大。：(1)正常人2030歲殘氣容積(RV)及殘氣容積占肺總量(TLC)百分比小于或等于25%，60—70歲者小于或等于40%，如超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)提示殘氣量增大，肺泡過度膨脹。(2)最大通氣量：正常男性約104升，女性80升，如低于預(yù)定值的80%，則表示阻塞性通氣障礙。(3)第一秒用力呼氣容積(FEV1)及1秒用力呼氣容積占用力肺活量(FVC)百分比為83%177。10%，低于70%時(shí)表示阻塞性通氣障礙。(4)最大呼氣中段流速，正常人為24升/秒。(5)最大呼氣流速—容積(MEFV)曲線的峰值與V50/V25(V50V25分別代表50%、25%肺活量最大呼氣量)減低。(6)閉合容積占肺活量百分比(CV/VC%)及閉合容量占肺總量百分比(CC/TLC%)增大。一、辨證要點(diǎn)肺脹的本質(zhì)總屬標(biāo)實(shí)本虛，要分清標(biāo)本主次，虛實(shí)輕重。二、治療原則基本原則——根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)，分別選用祛邪扶正三、證治分類證機(jī)概要——肺脾虛弱，痰濁內(nèi)生，上逆干肺，肺失宣降治法——化痰降氣，健脾益肺代表方——蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減 加減——外感風(fēng)寒誘發(fā)，痰從寒化為飲，喘咳，痰多粘白泡沫，屬表寒里飲證者—宗小青龍湯證機(jī)概要——痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，痰熱蘊(yùn)肺，清肅失司治法—— 清肺化痰，降逆平喘代表方——越婢加半夏湯或桑白皮湯加減證機(jī)概要——痰蒙神竅，引動(dòng)肝風(fēng)治法——滌痰、開竅、熄風(fēng)代表方——滌痰湯加減另服安宮牛黃丸或至寶丹以清心開竅臨證備要——寒痰內(nèi)閉可用三生飲或羚羊鉤藤湯加減，送服蘇合香丸。本證應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療，可用清開靈注射液60ML+5%GS500ML，iVgtt，qd。證機(jī)概要——心腎陽虛，水飲內(nèi)停治法——溫腎健脾，化飲利水代表方——真武湯合五苓散加減證機(jī)概要——肺腎兩虛，氣失攝納治法——補(bǔ)肺攝納，降氣平喘代表方——平喘固本湯合補(bǔ)肺湯喘脫危象—參附湯送服黑錫丹或蛤蚧粉(補(bǔ)氣納腎，回陽固脫)注射劑：參附、生脈、參麥、參附青注射液可酌情選用第八節(jié) 肺痿是指肺葉痿弱不用臨床以咳吐濁唾涎沫為主癥，為肺臟的慢性虛損性疾患，首見于張仲景《金貴要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：病因病機(jī)一、病因二、病機(jī)——熱在上焦，肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎、熱之分(肺燥津傷、肺氣虛冷)——在肺，與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)張口短氣，喉啞聲嘶，咯血，皮膚干枯，脈沉澀而急或細(xì)數(shù)無神——預(yù)后不良二、相關(guān)檢查 ：是最可靠的診斷方法，可觀察病變程度、范圍，明確病因。肺萎陷：肺葉容積縮小，密度增高，臨近肺葉向胸膜移位?？v隔向患側(cè)移位，橫膈升高。 一、辨證要點(diǎn)：辨虛熱與虛寒二、治療原則 補(bǔ)肺生津——虛熱—清熱生津，以潤(rùn)其枯 虛寒—溫肺益氣而攝涎沫 注意事項(xiàng)——①時(shí)刻注意保護(hù)津液，無論寒熱，不可妄投燥熱之品，以免助火傷津，即使虛寒肺痿，亦必須掌握辛甘合用的原則。②重視調(diào)補(bǔ)脾胃③腎為氣之根，司攝納，補(bǔ)腎可以助肺納氣 ④慎用祛痰峻劑：肺痿屬虛，故一般忌用峻劑攻逐痰涎，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒三、證治分類證機(jī)概要——肺陰虧耗，虛火內(nèi)熾，灼津?yàn)樘抵畏ā剃幥鍩幔瑵?rùn)肺生津代表方——麥門冬湯合清燥救肺湯加減證機(jī)概要——肺氣虛寒，氣不化津，津反為涎治法——溫肺益氣代表方——甘草干姜湯或生姜甘草湯加減第二章 心系病證第一節(jié) 心悸《金貴要略》和《傷寒論》中稱“驚悸”、“心動(dòng)悸”、“心中悸”、“心下悸”。宋嚴(yán)用和《濟(jì)生方》首次提出“怔忡”之病名。王清任首倡活血化瘀治療本病，以血府逐瘀湯治療本病有殊效：四、病因病機(jī)（一）病因（二）病機(jī)——?dú)庋庩柼澨摗氖B(yǎng)；邪擾心神→心神不寧?！?，與肝脾腎肺密切相關(guān)（一）辨證要點(diǎn)：：三、證治分類證機(jī)概要——?dú)庋潛p，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安治法——鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神代表方——安神定志丹加減證機(jī)概要——心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧治法——補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神]代表方——?dú)w脾湯加減證機(jī)概要——肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神治法——滋陰降火，養(yǎng)心安神代表方——天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸備選方——黃連阿膠湯證機(jī)概要——心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神治法——溫補(bǔ)心陽，安神定悸代表方——桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯病機(jī)概要——脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神治法——振奮心陽，化氣行水，寧心安神代表方——苓桂術(shù)甘湯加減 證機(jī)概要——血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)治法——活血化瘀，理氣通絡(luò)代表方——桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯證機(jī)概要——痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安治法——清熱化痰，寧心安神代表方——黃連溫膽湯加減第二節(jié) 胸痹心痛”之病名最早見于馬王堆漢墓出土的《五十二病方》。其后《靈樞五邪》也有心痛之病名，又有“卒心痛”、“厥心痛”(《素問謬刺論》)、“真心痛”(《素問厥論》)“胸痹”首見于《金貴要略》明王肯堂《證治準(zhǔn)繩》首次明確對(duì)心痛與胃脘痛作了鑒別，并強(qiáng)調(diào)用大劑的桃仁、紅花、降香、失笑散等活血化瘀藥物治療死血心痛，開活血化瘀治療心痛之先河。一、病因——心脈痹阻——有虛實(shí)兩端，且常相兼為病——心，與肝、脾、腎密切相關(guān)——可由實(shí)致虛，或因虛致實(shí)誘因：勞累過度、抑郁惱怒、飲酒飽食、感受寒冷等。一、辨證要點(diǎn)、虛實(shí)。二、治療原則漢張仲景奠定了胸痹辨證論治的基礎(chǔ)，列栝樓薤白白酒湯、栝樓薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、人參湯、烏頭赤石脂丸等方，以溫通散寒、宣痹化濕為治。元危亦林《世醫(yī)得效方》用蘇合香丸治卒暴心痛，今仍常用。明清時(shí)代補(bǔ)充了活血化瘀療法：王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用失笑散及大劑紅花、降香治死血心痛。清王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》用血府逐瘀湯，《醫(yī)宗金鑒》用丹參飲治療胸痹心痛，至今沿用不衰。：發(fā)作期——祛邪治標(biāo)緩解期——扶正治本注意事項(xiàng)——①補(bǔ)中寓通，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，不可浪補(bǔ)、猛攻(扶正不礙邪，祛邪不傷正) ② 在發(fā)病后的34天內(nèi)，警惕并預(yù)防脫證的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品。三、證治分類 證機(jī)概要——血行淤滯，胸陽痹阻，心脈不暢治法——活血化瘀，通脈止痛代表方——血府逐瘀湯加減 病機(jī)概要——肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，心脈不和治法——疏肝理氣，活血通絡(luò)代表方——柴胡疏肝散加減 證機(jī)概要——痰濁盤踞，胸陽失展，氣機(jī)痹阻，脈絡(luò)阻滯治法——通陽泄?jié)?，豁痰宣痹代表方——栝樓薤白半夏湯合滌痰湯加減， 證機(jī)概要——素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振 治法——辛溫散寒，宣通心陽 代表方——枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減 證機(jī)概要——心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯治法——益氣養(yǎng)陰，活血通脈代表方——生脈散合人參養(yǎng)榮湯 證機(jī)概要——水不濟(jì)火，虛熱內(nèi)擾，心失所養(yǎng)，心脈不暢治法——滋陰清火，養(yǎng)心和代表方——天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減證機(jī)概要——陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行淤滯治法——溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽代表方——參附湯合右歸飲加減 急性發(fā)作期以消除疼痛為首務(wù)，真心痛病位——心 其本在腎 總的病機(jī)——本虛標(biāo)實(shí) 治法——益氣活血，通脈止痛代表方——保元湯合血府逐瘀湯加減 治法——溫補(bǔ)心陽，散寒通脈代表方——當(dāng)歸四逆湯加味 治法——回陽救逆，益氣固脫代表方——四逆加人參湯加減。陰竭陽亡合生脈散第三節(jié) 不寐一、病因基本病機(jī)——情志所傷，飲食失節(jié)，勞逸失調(diào)，久病體虛→臟腑機(jī)能紊亂→氣血失和，陰陽失調(diào)→陰虛不能納陽，或陽虛不得入于陰 ——心，與肝(膽)、脾(胃)、腎密切相關(guān)臨床虛多實(shí)少二、相關(guān)檢查臨床采用多導(dǎo)睡眠圖來判斷：(長(zhǎng)于30分鐘)；()；(每夜超過30分鐘)。眼快動(dòng)睡眠期相對(duì)增加。一、辨證要點(diǎn):1