【正文】 氣管鏡檢查可更加明確診斷。吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。 }?！? C1 x1 r r! n, ramp。血主榮氣，不宜損也，而損則為??；蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無以存。雜證謨 G5 V/ L$ D, G4．《血證論》關(guān)子血證病機(jī)、治則的論述《血證論》是論述血證的專書，所提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，確實(shí)是通治血證之大綱。 Y, U p3．內(nèi)科血證的范圍內(nèi)科常見的血證有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。血證的范圍相當(dāng)廣泛，凡以出血為主要表現(xiàn)的病證，均屬本證的范圍?！夺t(yī)學(xué)正傳《金匱要略 |7 D) Q* X2．血證的源流早在《內(nèi)經(jīng)》即對(duì)血的生理及病理有較深入的認(rèn)識(shí)。( w ]。 B$ n i1．血證的定義凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。3．郁證的精神調(diào)護(hù)對(duì)郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。 C五、調(diào)護(hù)1．郁證的預(yù)防正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。 C3 H7 Z7 {0 r p) ]1 }$ r(3)痰氣郁結(jié)證：濕郁氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；痰郁化熱而見煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞、黃芩、黃連清化痰熱；病久人絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。 O3 Z3 l( _(1)肝氣郁結(jié)證：肝氣犯胃，胃失和降，而見噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金消食化滯；肝氣乘脾而見腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥健脾化濕，理氣止痛；兼有血瘀而見胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。 U9 w: A% n R4 [amp。[方]天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。 i, l(6)心腎陰虛證[癥]情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、木香、神曲等。[法]健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。常用藥：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。[法]甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。(金匱要略此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。常用藥：半夏、厚樸、紫蘇、茯苓、生姜等。[法]行氣開郁，化痰散結(jié)。(醫(yī)宗金鑒本證亦即《金匱要略 d4 ^39。常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子等。[法]疏肝解郁，清肝瀉火。8 x* o4 h。[方]柴胡疏肝散加減。 e6 m4 j/ R7 [(1)肝氣郁結(jié)證[癥]精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。對(duì)于虛實(shí)夾雜者又當(dāng)視虛實(shí)偏重而虛實(shí)兼顧。對(duì)于實(shí)證首當(dāng)理氣開郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀、火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。3 v39。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證則與心的關(guān)系最為密切。 v6 a j6 L1．郁證的辨證要點(diǎn)(1)辨明受病臟腑與六郁郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。. ?. P0 E. J/ v0 `. h7 F r. O3．郁證梅核氣與噎膈的鑒別梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。2．郁證梅核氣與虛火喉痹的鑒別梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動(dòng)有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時(shí)，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時(shí)，則梗塞感覺加重。(3)多發(fā)于青中年女性。(2)患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。 S6 k H, X. ^4 d* P V三、診斷和類證鑒別9 C39。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實(shí)為主，但病延日久則易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導(dǎo)致心脾兩虛之證。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火等，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證。肝郁化火，可致心火偏亢。肝喜條達(dá)而主疏泄，長(zhǎng)期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。4 d1 C6 u+ A6 o。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂思過度，久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、—化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。 _1 R l二、病因病機(jī)) n h3 c4 K! c0 x2 J* W1．郁證的常見病因(1)情志失調(diào)七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。1 p) }5 X, S |4．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷抑郁癥：以心境抑郁為主要特征，且相對(duì)持久，但在一日內(nèi)可有晨重晚輕的節(jié)律變化，主要表現(xiàn)為對(duì)日常生活喪失興趣或無愉快感，精力減弱，反復(fù)出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺的企圖等。* x v: e+ R% E5 E0 o |3．{素問》有關(guān)五氣之郁治療的論述《素問郁》所載的病例，均屬情志之郁，治則涉及疏肝理氣、苦辛通降、平肝熄風(fēng)、清心瀉火、健脾和胃、活血通絡(luò)、化痰滌飲、益氣養(yǎng)陰等法，用藥清新靈活，頗多啟發(fā)，并且充分注意到精神治療對(duì)郁證具有重要的意義，認(rèn)為“郁證全在病者能移情易性”。郁證》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。郁證門》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。自明代之后，已逐漸把情志之郁作為郁證的主要內(nèi)容。六郁》已將郁證列為一個(gè)專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等相應(yīng)的治療方劑。金元時(shí)代，開始比較明確地把郁證作為一個(gè)獨(dú)立的病證加以論述。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)。氣病諸候婦人雜病脈證并治》記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發(fā)于女性，所提出的治療方沿用至今。第三十六單元郁證 ~4 p$ k: P+ + z/ J6 Y一、概述( W f. ~) y. }8 W1．郁證的定義郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。避免感染。(5)消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素。(3)注意生活起居，節(jié)制性欲，戒除手淫，夜晚進(jìn)食不宜過飽，睡前用溫水洗腳，被褥不宜過厚，過暖，襯褲不宜過緊，養(yǎng)成側(cè)臥習(xí)慣。 f! F2．癌閉的生活調(diào)攝(1)注意精神調(diào)養(yǎng)，排除雜念，不接觸黃色書刊，影象，不貪戀女色。 b: e( S6 C7 s. e, j五、調(diào)護(hù). a0 }4 K/ ]% ~1．癃閉的飲食宜忌少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。對(duì)水蓄膀胱之證，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，可急用取嚏或探吐、導(dǎo)尿、針灸、少腹及會(huì)陰部熱敷、中藥敷臍等法，急通小便。水蓄膀胱，欲排不能，小腹脹痛難忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于內(nèi)，可致腫脹、喘促、心悸、關(guān)格等危重變證。$ O/ A Wamp。 ?3 H39。+ b。39。3 J9 n p39。[方]濟(jì)生腎氣丸為主方。 b$ d1 X% X+ F( w2 D(6)腎陽衰憊[癥]小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無力，面色咣白，神氣怯弱，畏寒，腰膝冷而酸軟無力，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)而尺弱。常用藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、車前子、茯苓、澤瀉等。[法]升清降濁，化氣利水。常用藥：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、莪術(shù)、大黃、郁金、肉桂等。[法]行瘀散結(jié)，通利水道。4 o d M z。[方]沉香散加減。 |0 C* g(3)肝郁氣滯[癥]情志抑郁，或多煩善怒，小便不通或通而不暢，脅腹脹滿，苔薄或薄黃，舌紅，脈弦。 F7 o S。[方]清肺飲加減。 c$ h4 I, B8 \(2)肺熱壅盛[癥]小便點(diǎn)滴不通，或點(diǎn)滴不爽，咽干，煩渴欲飲，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黃，脈數(shù)。6 N。[方]八正散加減。 l, A( `(1)膀胱濕熱[癥]小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，苔根黃膩，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。 K7 X: u7 m) F. G% `, + x3．癃閉的分證論治 ?9 _39。實(shí)證宜清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)而通水道；虛證治宜補(bǔ)脾腎，助氣化得行，則小便自通。由“癃”轉(zhuǎn)“閉”為病勢(shì)加重，由“閉”轉(zhuǎn)“癃”為病勢(shì)減輕。其次要了解疾病之緩急，病勢(shì)之輕重。 ]8 X0 t5 J4 \5 r1．癃閉的辨證要點(diǎn)癃閉的辨證首先要判別病之虛實(shí)。 K! b. v四、辨證論治$ aamp。故癃閉病情輕于關(guān)格。而癃閉不伴有嘔吐，部分病人有水潴膀胱之證候，以此可資鑒別。 P9 Y9 V. w+ w: o4 s4 R1 N4。 V0 a7 ^( O) C3 s3．癃閉與水腫鑒別癃閉與水腫臨床都表現(xiàn)為小便不利，小便量少，但水腫是體內(nèi)水液潴留，泛溢于肌膚，起頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸腹水，并無水蓄膀胱之證候，而癃閉多不伴有浮腫，部分患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點(diǎn)滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。! l$ Y Y. |) Y* j* }$ \, J! Q ]2．癃閉與淋證鑒別淋證以小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡為特征，其小便量少，排尿困難與癃閉相似，但尿頻而疼痛，且每天排出小便的總量多為正常。(2)觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無尿液，甚或伴有水腫，頭暈，喘促等腎元衰微證候。 o O3 H4 z D$ I三、診斷和類證鑒別1 G1 g8 Z |( G+ H/ Uamp。脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅，則可導(dǎo)致關(guān)格，其預(yù)后多差。水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚則伴發(fā)水腫。若病情較重，正氣衰憊，邪氣壅盛者，則可由“癃”至“閉”，變證迭生。若病情輕淺，病邪不盛，正氣尚無大傷，且救治及時(shí)者，則可見尿量逐漸增多，此為好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。但各種原因常互相關(guān)聯(lián)，或彼此兼夾，如肝郁氣滯可以化火傷陰，若濕熱久戀又易灼傷腎陰；肺熱壅盛，則水液無以下注膀胱，若脾腎虛衰日久，氣虛無力運(yùn)化，而兼夾氣滯血瘀，均可表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。 癃閉的病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，膀胱濕熱，肺熱氣壅，肝郁氣滯，尿路阻塞，以致膀胱氣化不利者為實(shí)證。 m d2 z2．癃閉的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化其基本病理變化為膀胱氣化功能失調(diào)，病位主要在膀胱與腎。(5)體虛久病年老久病或久病體虛，可致腎陽不足，命門火衰，所謂“無陽則陰無以生”，致膀胱氣化無權(quán)，而溺不得生；或因久病、熱病耗損津液，導(dǎo)致腎陰不足，所謂“無陰則陽無以生，乃致水府枯竭而無尿。(3)情志同傷驚恐、憂思、郁怒、緊張引起肝氣郁結(jié)，疏泄失司，從而影響三焦水液的運(yùn)送及氣化功能，導(dǎo)致水道通調(diào)受阻，形成癃閉。 D _1 R1．癌閉的病因(1)外邪侵襲下陰不潔，濕熱穢濁之邪，上犯膀胱，膀胱氣化不利則為癃閉；或濕熱毒邪犯肺，熱邪壅滯，肺氣閉塞，水道通調(diào)失司，不能下輸膀胱；亦有因燥熱犯肺，肺燥津傷，水源枯竭，而成癃閉。, N39。 V. ^, Vamp。朱丹溪認(rèn)為小便不通有“氣虛”、“血虛”、“有痰”、“風(fēng)閉”、“實(shí)熱”等多種不同的原因，他還根據(jù)辨證論治的精神，運(yùn)用探吐法來治療小便不通，為提壺揭蓋法。 Z3．古代醫(yī)家有關(guān)癃閉的治療方法孫思邈在《千金要方》中載有用導(dǎo)尿術(shù)治小便不通的方法，這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載?；鹪谙陆苟螂谉衢]不通者，可以利之；肝腎實(shí)火不清者，可去其火，水必自通；肝強(qiáng)氣逆，癃閉不通者，可破氣行氣；元海無根，氣虛不化者，補(bǔ)之可也。張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》有關(guān)淋病和小便不利的記載中包含癃閉的內(nèi)容。癃和閉雖然有區(qū)別，但都是指排尿困難，只有程度上的不同，因此多合稱為癃閉。 e M% |8 d1．癌閉的定義癃閉是指小便量少，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為癥的一種疾患。第三十五單元癃閉) H$ A0 E z39。積極治療消渴、肺癆等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，以免體虛受邪。淋證的預(yù)防注意點(diǎn)注意外陰清潔，不憋尿，多飲水，每2~3小時(shí)排尿一次，房事后即行排尿，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。避免縱欲過勞，保持心情舒暢；以提高機(jī)體抗病能力。若久病腎陰不足，虛火擾動(dòng)陰血用知柏地黃丸加減。, x c( c6 g. K(2)石淋：腰腹絞痛者，加芍藥、甘草以緩急止痛；若尿中帶血，可加小薊、生地黃、藕節(jié)以涼血止血，去穿山甲、王不留行。9 B( m1 w y8 ~5 R) z: {1 y4．常見證候治療的加減變化[方]無比山藥丸加減。 H n9 N8 q( s(6)勞淋[癥]小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰疫膝軟，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈虛弱。常用藥：石菖蒲、黃柏、車前子、丹皮、燈芯等。[法]清熱利濕，分清泄?jié)?。amp。[方]沉香散加味。 X8 _: o1 E G3 v0 A( R(4)氣淋[癥]小便澀滯，淋瀝不宜，少腹?jié)M痛，苔薄白，脈多沉弦。常用藥：生地黃、白茅根、木通、山梔、滑石、當(dāng)歸、蒲黃等。[法]清熱通淋，涼血止血。1 u。[方]石韋散。若病人砂石不去，可伴見面色少華，精神委頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細(xì)而弱，或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)帶數(shù)。常用藥：瞿麥、篇蓄、車前子、滑石、大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁等。[法]清熱利濕通淋。對(duì)虛實(shí)夾雜者，又當(dāng)通補(bǔ)兼施，審其主次緩急，兼顧治療。3 }2 w+ b7 x: f Z2．淋證的治療原則實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益，是治療淋證的基本原則。 [/ U R5 v3 z$ 1．淋證的辨證要點(diǎn)淋證有六淋之分，證情有虛有實(shí)，且多虛實(shí)夾雜，各種淋證又常易轉(zhuǎn)化。 o6 |( K w, p( h勞淋：小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。 {/ g熱淋：小便灼熱刺痛。 p C39。. w o. Z1 p5 \$ l氣淋：少腹脹滿較為明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。 c+ T, \