【正文】 ^4．支飲! ( n z6 h* [ U(1)辨證。常用藥：麻黃、桂枝、半夏、干姜、細(xì)辛、五味子、白芍、炙甘草等$ ~( {3 O。[法]發(fā)表化飲。 |3 _39。 m t3．溢飲 Q$ }2 p O: N4 X0 W(1)辨證要點多因外感風(fēng)寒，玄府閉塞，以致肺脾輸布失職，水飲流溢四肢肌肉，寒水相雜為患。[方]沙參麥冬湯合瀉白散加減。 i④陰虛內(nèi)熱[癥]咳嗆時作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手足心熱，盜汗，或伴胸脅悶痛，病久不復(fù)，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。常用藥：旋覆花、蘇子、柴胡、香附、枳殼、郁金、延胡索、當(dāng)歸、沉香等。[法]理氣和絡(luò)。 Y [3 Gamp。常用藥：葶藶、桑白皮、蘇子、瓜蔞皮、杏仁、枳殼、茯苓、澤瀉、甘遂、大薊等。[法]瀉肺祛飲。常用藥：柴胡、黃芩、瓜蔞、半夏、枳殼、青皮、赤芍、桔梗、杏仁等。[法]和解直利。 j) o9 B39。如若飲阻氣郁，久則可以化火傷陰或耗損肺氣。 I39。 x。 ~39。: Q Q$ v$ O7 . I( ?2 r8 r39。[方]甘遂半夏湯或己椒藶黃丸加減。0 u7 / M4 R0 M3 b m9 t O* M②飲留胃腸[癥]心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅滿，或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M，便秘，口舌干燥，舌苔膩，色白或黃，脈沉弦或伏。[方]苓桂術(shù)甘湯合小半夏加茯苓湯加減。 K9 k/ N, x7 b h①脾陽虛弱[癥]胸脅支滿，心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，泛吐清水痰涎，飲人易吐，口渴不欲飲水，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，食少，大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。+ j0 Q/ U6 a39。本虛為陽氣不足，標(biāo)實指水飲停聚，無論病之新久，要根據(jù)癥狀辨別二者主次。但肺脹是肺系多種慢性疾患日久積漸而成；肺脹在急性發(fā)病階段，可以表現(xiàn)支飲證候。1 b7 U2 p8 uamp。 t( Z2 t1 o1 l0 ]4 C6．支飲與喘證的鑒別二者均有咳逆上氣，喘滿，咳痰等表現(xiàn)。但哮病是呈反復(fù)發(fā)作的一個獨立疾?。恢э嬍翘碉嫷囊粋€類型，因飲邪支撐胸肺而致。如見肢體浮腫而汗出惡風(fēng)，則屬表虛，與溢飲有異。) b. D6 W+ b }! M+ }4．溢飲與風(fēng)水證的鑒別水腫之風(fēng)水相搏證，可分為表實、表虛兩個類型。 l4 S) J. q) e Y. G, G/ j, |4 x3．懸飲與胸痹的鑒別兩者均有胸痛。8 Z+ e9 J \: t3 s: ) [, s8 v. N2．痰、飲、水、濕的鑒別四者皆由外感、飲食、情志和臟腑虛弱，導(dǎo)致肺、脾、腎、三焦；膀胱氣化失司，水液輸布代謝失常而成。(3)溢飲身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當(dāng)汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。 K3 S2 I0 {9 Q1．各類痰飲的診斷要點(1)痰飲心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。 \* u0 h本病的病理性質(zhì)，總屬陽虛陰盛，輸化失調(diào)，陰虛致實，水飲停積為患。5 f0 Z3 T0 l39。三臟之中，脾運失司，首當(dāng)其沖。腎為水臟，處下焦，主水液的氣化，有蒸化水液、分清泌濁的職責(zé)。脾居中州，而脾主運化，有運輸水谷精微之功能。肺居上焦，主氣，肺氣有宜發(fā)肅降，通調(diào)水道的作用。若三焦氣塞；脈道壅閉，則水積為飲，不得宣行，聚成痰飲。痰飲統(tǒng)論》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。若三焦失通失宣，陽虛水液不運，必致水飲停積為患。三焦氣化失宜是形成痰飲的主要病機。若體虛氣弱，或勞倦太過之人，一旦傷于水濕，更易停蓄為病。5 g1 }. s* K. ` ]。 c7 ! ]$ |二、病因病機9 X+ N4 A( Y1 z d: v1．痰飲的常見病因．(1)外感寒濕因氣候濕冷，或冒雨涉水，坐臥濕地，寒濕之邪侵襲肌表，困遏衛(wèi)陽，致使肺不能宣布水津，脾無以運化水濕，水津停滯，積而成飲。5 ~/ D$ V w* u+ ?: o4．主要相關(guān)西醫(yī)疾病的診斷胸腔積液：中青年患者為主，結(jié)核病患者尤其常見，積液量少于300ml時癥狀多不明顯；若超過500ml，患者感到胸悶，局部叩診濁音，呼吸音減低，根據(jù)應(yīng)影像學(xué)檢查、B超可協(xié)助診斷。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。張仲景《金匱要略》始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗，重視脾、腎，提出了“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”的大法。楊仁齋所著(仁齋直指方》首先將飲與痰的概念作了明確的區(qū)分，提出飲清稀而痰稠濁。痰飲論治》中說：“人之氣道，貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停膈。嚴(yán)用和提出“氣滯”可以生痰飲。痰飲第六)有五飲之說：“夫五飲者，由飲酒后及傷寒飲冷水過多所致。 k* ]% z3 p: [4 P隋唐至金元，有痰證、飲證之分，逐漸發(fā)展了痰的病理學(xué)說，提出“百病兼痰”的論點，對臨床實踐有十分重要的指導(dǎo)價值。這些論述，是對痰飲認(rèn)識的開端，又為后世痰飲學(xué)說的形成和發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。《素問”《素問”《素問(素問經(jīng)脈別論)?臼：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。 m, k7 A! m$ l2痰飲的源流(內(nèi)經(jīng))無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。為此，古代所稱的“痰飲”“流飲”，實均指痰飲而盲。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質(zhì)。 g39。第三十八單元痰飲 b M. q! M9 o* V8 z5 [ |一、概述amp。注意休息，重者應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展和變化，若出現(xiàn)頭昏、心慌、汗出、面色蒼白、四肢濕冷、脈芤或細(xì)數(shù)等，應(yīng)及時救治，以防產(chǎn)生厥脫之證。避免情志過極。 i `3 e2 s6 x五、調(diào)護(hù)1．血證的預(yù)防注意飲食有節(jié)，起居有常，勞逸適度。若表現(xiàn)腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟，頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可改用六味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。 `(7)紫斑①血熱妄行：熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹熱壅胃腸，氣血郁滯，癥見腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆、槐花，緩急止痛，涼血止血；邪熱阻滯經(jīng)絡(luò)，兼見關(guān)節(jié)腫痛者，酌加秦艽、木瓜、桑枝等舒筋通絡(luò)。0 k。 t i! |9 ^! d1 H(6)尿血①下焦?jié)駸幔簾崾⒍臒┛诳收?，加黃芩、天花粉清熱生津；尿血較甚者，加槐花、白茅根涼血止血；尿中夾有血塊者，加桃仁、紅花、牛膝活血化瘀；大便秘結(jié)，酌加大黃通腑瀉熱。 [ J0 I+ z6 W(5)便血腸道濕熱：若便血日久，濕熱未盡而營陰已虧，應(yīng)清熱除濕與補益陰血雙管齊下，虛實兼顧，扶正祛邪，可酌情選用清臟湯或臟連丸。 Z+ ^7 \(4)吐血①胃熱壅盛：胃氣上逆而見惡心嘔吐者，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；熱傷胃陰而表現(xiàn)口褐、舌紅而干、脈象細(xì)數(shù)者，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津。．$ e39。* V( i* O, P E7 Y) Z(3)咳血燥熱傷肺：兼見發(fā)熱，頭痛，咳嗽，咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰黏不易咯出，苔少，舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥。②陰虛火旺：可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以加強涼血止血的作用。* J u39。6 f+ G. ?1 Q9 |(1)鼻衄①熱邪犯肺：肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、仙鶴草等。[法]補氣攝血。 n6 ^ Z) S! T$ s39。[方]茜根散加減。 h n4 | O②陰盛火旺[癥]皮膚出現(xiàn)青紫斑點或斑塊，時發(fā)時止，常伴鼻衄、齒衄或月經(jīng)過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。常用藥：大小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃等。[法]清熱解毒，涼血止血。 s. B* u(7）紫斑 o0 k/ } M j6 x/ W) S39。常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、仙鶴草等。[法]補益腎氣，固攝止血。1 l8 c) [) L* ~ bamp。[方]歸脾湯加減。 b③脾不統(tǒng)血證[癥]久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 L。常用藥：知母、地黃、懷山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、黃柏、旱蓮草、大小薊等。[法]滋陰降火，涼血止血。常用藥：小薊、藕節(jié)、生地、蒲黃、梔子、木通、滑石、竹葉、當(dāng)歸等。[法]清熱利濕，涼血止血。 X3 t8 F。 E2 e(6)尿血。0 K+ 。[方]黃土湯加減。 t+ A③脾胃虛寒[癥]便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 X9 }。39。[方]歸脾湯加減。+ Z) k h. T4 ^! O! h f8 t1 k②氣虛不攝[癥]便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。[方]地榆散合槐角丸加減。 _+ t2 q y ~(5)便血 v J1 S9 I/ l5 x* u4 g3 I①腸道濕熱[癥]便盅色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。5 b39。[方]歸脾湯加減。 S: j③氣虛血溢[癥]吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、旱蓮草等。[法]瀉肝清胃，涼血止血。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大小薊、側(cè)柏葉、茜草根等。[法]清胃瀉火，化瘀止血。 n39。: d8 _8 z3 R39。[方]百合固金湯加減。 {+ w: L8 \③陰虛肺熱[癥]咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大小薊等。[法]清肝瀉火，涼血止血。amp。[方]桑杏湯加減。 t①燥熱傷肺[癥]喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。5 l9 _ i n s* s3 m2 f39。[方]六味地黃丸合茜根散加減。 e0 I5 D! }0 U* o②陰虛火旺[癥]齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒播不堅，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。常用藥：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當(dāng)歸、甘草、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)等。[法]清胃瀉火，涼血止血。2) 齒衄 Vamp。[方]歸脾湯加減。! o( r: P) p) Y( F4 ~0 R1 S% T④氣血虧虛[癥]鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。[方]龍膽瀉肝湯加減。 v③肝火上炎[癥]鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。 F$ U ^: ramp。常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)等。[法]清胃瀉火，涼血止血。 g。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、蘆根、桔梗、杏仁、甘草、丹皮、白茅根、早蓮草、側(cè)柏葉等。 s r$ U, h①熱邪犯肺[癥]鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱，惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。 o+ I/ M% \7 q v+ c. N3．各類血證的分證論治% q0 ?% ^3 x. X0 F. b ?39。 q. T39。概而盲之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。0 }39。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃和在肝之別；尿血有病在膀胱、腎和脾的不同。應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)加以鑒別。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，應(yīng)注意辨清不同的病證。 g! \) M四、辨證論治* T。丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局部皮膚灼熱腫脹，與紫斑有別。紫斑隱于皮內(nèi)；壓之不退色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之退色，摸之礙手。( ?8 b0 I/ S. o x3 ^4．便血之遠(yuǎn)血與近血鑒別遠(yuǎn)血之血在便后，其來遠(yuǎn)，或在小腸，或在胃，其色紫暗如柏油樣；近血之血在便前，其來近，或在廣腸，或在肛門，其色鮮紅?？妊c吐血鑒別兩者血均經(jīng)口出，但咳血之血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多鮮紅，常混有痰液；咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)日；大便一般不呈黑色。 A! g C39。, [。 }* F3 N2 X。小兒及成人皆可患此病，但以女性多見。紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。(6)尿血小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。(5)便血大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內(nèi)容物，血色為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。(2)齒衄血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。 n% g1 | {三、診斷和類證鑒別7 o9 W5 ^39。因此，在有的情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是導(dǎo)致出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的后果。實證和虛證雖各有其不同的病因病理，但在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化。氣虛之中，又有僅見氣虛和氣損及陽，陽氣亦虛之別。在火熱之中，又有實火及虛火之分。(5)久病之后久病導(dǎo)致血證的機理主要有三個方面：久病使陰精傷耗，以致陰虛火旺，迫血妄行而致出血；久病使正氣虧虛，氣虛不攝，血溢脈外而致出血；久病人絡(luò)，使血脈瘀阻，血行不暢，血不循經(jīng)而致出血。(4)勞欲體倦神勞傷心，體勞傷脾，房勞傷腎，勞欲過度，或久病體虛，導(dǎo)致心脾腎氣陰的損傷。(2)情志過極情志不隨，惱怒過度，肝氣郁結(jié)化火，肝火上逆犯肺則引起衄血、咳血，肝火橫逆犯胃則引起吐血。 B Q* }1．血證的常見病因(1)感受外邪外邪侵襲，或因熱病損傷脈絡(luò)而引起出血，其中以熱邪及濕熱所致者為多。過敏性紫癜：（1）發(fā)病前13周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；(2)典型四肢皮膚紫癜，可伴腹痛、關(guān)節(jié)腫痛或血尿；(3)血小板計數(shù)、功能及凝血檢查正常；(4)排除其他原因所致的血管炎及紫癜。x線、肺部CT、纖維支