【正文】 3。如痢疾雖有腹痛，但以里急后重，下痢赤白膿血為特征；積聚雖有腹痛，但以腹中有包塊為特征，而腹痛則以腹痛為特征，鑒別不難。相關(guān)部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上灼部位，位置相對較低。能排除外科、婦科腹痛，以及其他內(nèi)科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。，腹痛的發(fā)作和加重，常與飲食、情志、受涼、勞累等誘因有關(guān)?？捎袎和?，但無肌緊張及反跳痛。起病或緩或急，病程有長有短，常伴有腹脹，噯氣，矢氣，以及飲食、大便異常等脾胃癥狀。疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為隱痛、脹痛、冷痛、灼痛、絞痛、刺痛等，腹部外無脹大之形，腹壁按之柔軟，可有壓痛，但無反跳痛，其痛可呈持續(xù)性，亦可時緩時急，時作時止，或反復(fù)發(fā)作。形成本病的基本病機是臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不通則痛。如寒邪客久，郁而化熱，可致熱邪內(nèi)結(jié)腹痛；氣滯日久，可成血瘀腹痛等。發(fā)則腸鳴而腹絞痛，謂之寒中。正如《諸病源候論”5.《血證論”若氣滯日久，還可致血行不暢，形成氣滯血瘀腹痛。如《證治匯補痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯；恣食肥甘厚膩辛辣，釀生濕熱，蘊蓄腸胃；誤食餿腐，飲食不潔，或過食生冷，致寒濕內(nèi)停等，均可損傷脾胃，腑氣通降不利，氣機阻滯，而發(fā)生腹痛。寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。如《素問傷于風(fēng)寒，則寒凝氣滯，導(dǎo)致臟腑經(jīng)脈氣機阻滯，不通則痛。凡外邪人侵，飲食所傷，情志失調(diào)，跌仆損傷，以及氣血不足，陽氣虛弱等原因，引起腹部臟腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，均可發(fā)生腹痛。內(nèi)科腹痛作為臨床上的常見癥狀，可見于西醫(yī)學(xué)的許多疾病當(dāng)中，如急慢性胰腺炎、胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結(jié)核性腹膜炎、腹型過敏性紫癜、腸易激綜合征、消化不良性腹痛等，當(dāng)這些疾病以腹痛為主要表現(xiàn)，并能排除外科、婦科疾病時，均可參考本節(jié)辨證論治。多種原因?qū)е屡K腑氣機不利，經(jīng)脈氣血阻滯，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，皆可引起腹痛。對胃痛患者，要特別強調(diào)飲食和精神方面的調(diào)攝，它是治療及預(yù)防不可或缺的措施。應(yīng)遵葉天士“遠剛用柔”和“忌剛用柔”之說，理氣不可損傷胃陰。病久因?qū)嵵绿?，或因虛致實，以及多種因素相互影響，可以形成寒熱虛實并見的復(fù)雜證候。本病之初病機較單純，多為寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等，屬實證；久則常由實轉(zhuǎn)虛，而見脾胃虛寒、胃陰不足等，屬虛證。病變部位主要在胃，與肝脾關(guān)系密切，與膽腎也有關(guān)。需與痞滿、心痛、脅痛等相鑒別。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌粗硬飲食，暴飲暴食，或饑飽無常；應(yīng)保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合，避免勞累，病情較重時，需適當(dāng)休息，這樣可減輕胃痛和減少胃痛發(fā)作，進而達到預(yù)防胃痛的目的。若伴有吐血、便血，量大難止，兼見大汗淋漓，四肢不溫，脈微欲絕者，為氣隨血脫的危急之候，如不及時救治，亦可危及生命。胃痛預(yù)后一般較好，實證治療較易，邪氣去則胃氣安；虛實并見者則治療難度較大，且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】病之初多屬實證，表現(xiàn)為寒凝、食積、氣滯之候；病情發(fā)展，寒邪郁久化熱，或食積日久，蘊生濕熱，或氣郁日久化火，氣滯而致血瘀，可出現(xiàn)寒熱互結(jié)等復(fù)雜證候；且日久耗傷正氣，則可由實轉(zhuǎn)虛，而轉(zhuǎn)為陽虛、陰虛，或轉(zhuǎn)為虛勞之證。方中黃芪補中益氣，小建中湯溫脾散寒，和中緩急止痛。治法：溫中健脾，和胃止痛。方中沙參、麥冬、生地、玉竹養(yǎng)陰益胃，芍藥、甘草和中緩急止痛。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。熱盛便秘者，加銀花、蒲公英、大黃、枳實；氣滯腹脹者，加厚樸、大腹皮。方藥：清中湯。脾胃濕熱癥狀：胃脘灼熱疼痛，嘈雜泛酸，口干口苦，渴不欲飲，口甜粘濁，食甜食則冒酸水，納呆惡心，身重肢倦，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪術(shù)，并可加理氣之品，如枳殼，木香、郁金；若血瘀胃痛，伴吐血、黑便時，當(dāng)辨寒熱虛實，參考血證有關(guān)內(nèi)容辨證論治。方藥：失笑散合丹參飲。瘀血停滯癥狀：胃脘疼痛，痛如針刺刀割，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。若火熱內(nèi)盛，灼傷胃絡(luò)，而見吐血，并出現(xiàn)脘腹灼痛痞滿，心煩便秘，面赤舌紅，脈弦數(shù)有力等癥者，可用《金匱要略》瀉心湯，苦寒泄熱，直折其火。若為火邪已傷胃陰，可加麥冬、石斛。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍、薄荷解郁柔肝止痛，丹皮、梔子清肝泄熱，白術(shù)、茯苓、甘草、生姜和中健胃。治法：疏肝理氣，泄熱和中。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、甘草理氣和中，諸藥合用共奏疏肝理氣，和胃止痛之效。方藥：柴胡疏肝散。肝氣犯胃癥狀：胃脘脹滿，攻撐作痛，脘痛連脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，得噯氣、矢氣則舒，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，苔薄白，脈弦。若脘腹脹甚者，可加枳實、厚樸、檳榔行氣消滯；若食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；若大便秘結(jié)，可合用小承氣湯；若胃痛急劇而拒按，大便秘結(jié)，苔黃燥者，為食積化熱成燥，可合用大承氣湯通腑泄熱，蕩積導(dǎo)滯。本方用山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，健胃下氣；半夏、陳皮、茯苓健脾和胃，化濕理氣；連翹散結(jié)清熱，共奏消食導(dǎo)滯和胃之功。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。方中高良姜溫胃散寒，香附行氣止痛。方藥：良附丸。寒邪客胃癥狀：胃痛暴作，甚則拘急作痛，得熱痛減，遇寒痛增，口淡不渴，或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。虛實并見者，則扶正祛邪之法兼而用之。旨在疏通氣機，恢復(fù)胃腑和順通降之性，通則不痛，從而達到止痛的目的。胃痛且脹，以脹為主，痛無定處，時痛時止，常由情志不舒引起，伴胸脘痞滿，喜嘆息，得噯氣或矢氣則痛減者，多屬氣分；胃痛久延不愈，其痛如刺如錐，持續(xù)不解，痛有定處，痛而拒按，伴食后痛增，舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲者，多屬血分。，其胃痛隱隱，痛勢徐緩而無定處，或摸之莫得其所，時作時止，痛而不脹或脹而時減，饑餓或過勞時易誘發(fā)疼痛或致疼痛加重，揉按或得食則疼痛減輕，伴有食少乏力，脈虛等癥；實證胃痛多見于新病體壯者，其胃痛兼脹，表現(xiàn)脹痛、刺痛，痛勢急劇而拒按，痛有定處，食后痛甚，伴有大便秘結(jié)，脈實等癥。相關(guān)部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。胃痛在上腹胃脘部，位置相對較高；腹痛在胃脘以下，恥骨毛際以上的部位，位置相對較低。但胃痛部位在中上腹胃脘部，兼有惡心噯氣，吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀，纖維胃鏡等檢查多有胃的病變；而脅痛部位在上腹兩側(cè)脅肋部，常伴惡心，口苦等肝膽病癥狀，B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。胃痛多發(fā)生于青壯年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相對較低，疼痛性質(zhì)多為脹痛、隱痛，痛勢一般不劇，其痛與飲食關(guān)系密切，常伴有吞酸，噯氣，惡心嘔吐等胃腸病癥狀，纖維胃鏡及病理組織學(xué)等胃的檢查異常；心痛多發(fā)生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相對較高，疼痛性質(zhì)多為刺痛、絞痛，有時劇痛，且痛引肩背及手少陰循行部位，痛勢較急，飲食方面一般只與飲酒飽食關(guān)系密切，常伴有心悸，短氣，汗出，脈結(jié)代等心臟病癥狀，心電圖等心臟檢查異常。心痛胃脘痛》所說：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多。胃脘痛》謂：“胃之上口，名曰賁門，賁門與心相連。胃痛以疼痛為主，痞滿以痞塞滿悶為主；胃痛者胃脘部可有壓痛，痞滿者則無壓痛。4：上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學(xué)等檢查，查見胃、十二指腸粘膜炎癥、潰瘍等病變，有助于診斷。2，常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。本病證常伴有食欲不振，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等癥狀。其痛有呈持續(xù)性者，也有時作時止者。其疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為脹痛、隱痛、刺痛、灼痛、悶痛、絞痛等，常因病因病機的不同而異，其中尤以脹痛、隱痛、刺痛常見。基本病機為胃氣阻滯，胃絡(luò)瘀阻，胃失所養(yǎng)，不通則痛。因?qū)嵵绿?，或因虛致實，皆可形成虛實并見證，如胃熱兼有陰虛，脾胃陽虛兼見內(nèi)寒，以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等?！比羝㈥柌蛔?，失于健運，濕邪內(nèi)生，聚濕成痰成飲，蓄留胃脘，又可致痰飲胃痛。《臨證指南醫(yī)案胃失濡養(yǎng)之胃痛。腎為先天之本，陰陽之根，脾胃之陽，全賴腎陽之溫煦；脾胃之陰，全賴腎陰之滋養(yǎng)。若素體不足，或勞倦過度，或飲食所傷，或過服寒涼藥物，或久病脾胃受損，均可引起脾胃虛弱，中焦虛寒，致使胃失溫養(yǎng)，發(fā)生胃痛。，同居中焦，共奏受納運化水谷之功?！鹅`樞，四時氣》曰：“邪在膽，逆在胃。膽與肝相表里，皆屬木?！备斡羧站?，又可化火生熱，邪熱犯胃，導(dǎo)致肝胃郁熱而痛。所以《雜病源流犀燭，胃病源流》謂：“胃痛，邪干胃脘病也。所以病理上就會出現(xiàn)木旺克土，或土虛木乘之變?！薄夺t(yī)學(xué)正傳，胃脘痛》曰：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛。若飲食不節(jié)，暴飲暴食，損傷脾胃，飲食停滯，致使胃氣失和，胃中氣機阻滯，不通則痛；或五味過極，辛辣無度，或恣食肥甘厚味，或飲酒如漿，則傷脾礙胃，蘊濕生熱，阻滯氣機，以致胃氣阻滯，不通則痛，皆可導(dǎo)致胃痛。正如《素問，舉痛論篇》所說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛。，其性凝滯收引。本病證以胃脘部疼痛為主癥，西醫(yī)學(xué)中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥等疾病，當(dāng)其以上腹部胃脘疼痛為主要臨床表現(xiàn)時，均可參照本節(jié)辨證論治。胃痛，又稱胃脘痛。但急則治標，緩則治本，標本兼顧應(yīng)貫穿于本病治療的全過程。治療上應(yīng)祛邪扶正，標本兼顧。本病嚴重危害患者健康與生命，應(yīng)積極防治。由于標本虛實常相兼夾，又互為影響，故成為遷延難愈，日漸加重的病證。本虛多為氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陽虛；標實為氣滯、痰濁、水飲、瘀血。病位在肺，繼則影響脾腎，后期及心肝。有水腫者應(yīng)進低鹽或無鹽飲食。如因外感誘發(fā)，立即治療，以免加重。加強體育鍛煉，平時常服扶正固本方藥，有助提高抗病能力。【預(yù)防與調(diào)攝】預(yù)防本病的關(guān)鍵，是重視對原發(fā)病的治療。一般說來，素體較壯、年輕、病程短、病情輕，治療及時有力者，可使病情基本控制，帶病延年，反之則遷延惡化?！巨D(zhuǎn)歸預(yù)后】肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯(lián)系，各證?？苫ハ嗉鎶A轉(zhuǎn)化。還可加紅花、赤芍、澤蘭、益母草、北五加皮行瘀利水。方藥：真武湯合五苓散。陽虛水泛癥狀：面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹?jié)M有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀：怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。另參附、生脈、參麥、參附青注射液也可酌情選用。若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細辛溫陽散寒。方中用人參、黃芪、茯苓、甘草補益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。治法：補肺納腎，降氣平喘。唇甲紫紺，瘀血明者，加紅花、桃仁、水蛭活血祛瘀。熱結(jié)大腸，腑氣不通者，加大黃、風(fēng)化硝，或用涼膈散或增液承氣湯通腑泄熱。若舌苔白膩而有寒象者，以制南星易膽南星，開竅可用蘇合香丸。滌痰湯中半夏、茯苓、甘草、竹茹、膽南星清熱滌痰；橘紅、枳實理氣行痰除壅；菖蒲芳香開竅；人參扶正防脫。治法：滌痰開竅。痰蒙神竅癥狀：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識朦朧，譫妄，煩躁不安，入夜尤甚，昏迷，撮空理線，或肢體困動，抽搐，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細滑數(shù)。若腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚樸以通腑除壅。痰多可加三子養(yǎng)親湯化痰下氣平喘。方藥：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸。痰瘀阻肺癥狀：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺，舌質(zhì)暗或紫，舌下瘀筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。若痰熱傷津，口干舌燥，加花粉、知母、麥門冬以生津潤燥。痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、風(fēng)化硝通腑泄熱。方用麻黃、石膏，辛涼配伍，辛能宣肺散邪，涼能清泄肺熱；半夏、生姜散飲化痰以降逆；甘草、大棗安內(nèi)攘外，以扶正祛邪。治法：.清肺泄熱，降逆平喘。若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，可用射干麻黃湯。方藥：小青龍湯。風(fēng)寒內(nèi)飲癥狀：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咯痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或有口干不欲飲，面色青黯，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。祛邪與扶正只有主次之分，一般相輔為用。平時偏于正虛，側(cè)重以扶正為主，根據(jù)臟腑陰陽的不同，分別以補養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兼顧?！局委熢瓌t】根據(jù)標本虛實，分別選用祛邪扶正是本病的治療原則。后期痰瘀壅盛，正氣虛衰，本虛與標實并重。一般感邪發(fā)作時偏于標實，平時偏于本虛。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發(fā)展而來，喘咳上氣，僅是肺脹的一個癥狀。，常突然發(fā)病，迅速緩解，且以夜間發(fā)作多見；肺脹是包括哮病在內(nèi)的多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成，每次因外感誘發(fā)為逐漸加重，經(jīng)治療后逐漸緩解，發(fā)作時痰瘀阻痹的癥狀較明顯，兩病有顯著的不同。、心電圖等檢查支持西醫(yī)學(xué)肺氣腫、肺心病的診斷。，其中以寒邪為主，過勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)本病。，時輕時重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候，病重可并發(fā)神昏、動風(fēng)或出血等癥。舌質(zhì)多為暗紫、紫絳，舌下脈絡(luò)瘀暗增粗。早期除咳嗽、咯痰外，僅有疲勞或活動后有心悸氣短，隨著病程的進展，肺氣壅塞腫滿逐漸加重，叩之膨膨作響，自覺憋悶如塞，心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺；進一步發(fā)展可出現(xiàn)頸脈動甚，右脅下癥積，下肢浮腫甚至有腹水。兼外邪或調(diào)治不當(dāng)，其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。【臨床表現(xiàn)】喘、咳、痰、脹，即喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部膨滿，脹悶如塞等是肺脹的證候特征。亦可因氣虛日甚，氣不攝血而致出血。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現(xiàn)為痰熱證。其基本病機是肺之體用俱損，呼吸機能錯亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結(jié)肺管氣道，導(dǎo)致肺體脹滿，張縮無力，而成肺脹。由此可見，肺脹的病理性質(zhì)多屬標實本虛。瘀血的產(chǎn)生，與肺，腎氣虛，氣不行血及痰濁壅阻，血澀不利有關(guān)。氣虛氣滯的形成，因氣根于腎，主于肺，本已年老體虛，下元虛憊，加之喘咳日久，積年不愈，必傷肺氣，反復(fù)發(fā)作，由肺及腎，必致肺腎俱虛。痰飲水濁潴留，其病理是滯塞氣機，阻塞氣道，肺不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，肺氣脹滿不能斂降，故胸部膨膨脹滿，憋悶如塞。痰飲的產(chǎn)生，初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。心陽根