【正文】 病的一種局部表現(xiàn)，還應(yīng)結(jié)合常規(guī)化驗(yàn)及其它特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行全面綜合分析，力求作出病因、解剖、病理和功能的診斷n 了解與肺部傳染性疾病患者(如SARS、活動性肺結(jié)核)的密切接觸史n 了解對肺部有毒物質(zhì)的職業(yè)和個人史，如接觸各種無機(jī)粉塵、有機(jī)粉塵、發(fā)霉的干草、吸入粉塵、花粉或進(jìn)食某些食物時會出現(xiàn)噴嚏、胸悶,劇烈運(yùn)動后出現(xiàn)胸悶、氣緊等，以上可提示肺部變應(yīng)性疾病n 詢問吸煙史時，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載n 有無生食溪蟹、蝲蛄、旱烏龜血等可能引起肺部寄生蟲的飲食史n 曾否使用可導(dǎo)致肺部病變的某些藥物，如博來霉素、胺碘酮可引起肺纖維化n 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑引起頑固性咳嗽，β腎上腺能阻滯劑引起支氣管痙攣等n 某些疾病如支氣管哮喘、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化、肺泡微結(jié)石癥可有家族史。n 心、肺血管疾?。悍斡傺?，肺動靜脈瘺，單側(cè)肺動脈發(fā)育不全，肺出血腎炎綜合癥，肺動脈高壓，肺血栓栓塞癥n 全身性疾?。杭毙詡魅静。翰?，結(jié)締組織病，系統(tǒng)性血管炎(wegener肉芽腫，顯微鏡下血管炎)n 其它原因:替代性月經(jīng)，隱性咯血癥狀：呼吸困難n 呼吸困難可表現(xiàn)在呼吸頻率、深度及節(jié)律改變等方面n 按其發(fā)作快慢分為急性、慢性和反復(fù)發(fā)作性n 急性氣促伴胸痛常提示肺炎、氣胸、胸腔積液。伴有吞咽困難及吞咽時疼痛加劇，服用硝酸甘油或消心痛不能緩解的胸痛應(yīng)注意消化系統(tǒng)疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝等n 發(fā)病的緩急與胸痛病因診斷有一定關(guān)系n 突然發(fā)生進(jìn)行性加重的胸痛常見于急性心肌梗塞、動脈夾層分離和張力性氣胸n 較快出現(xiàn)的胸痛伴發(fā)熱、咳嗽常提示肺栓塞、胸膜炎或膿胸n 緩慢出現(xiàn)的胸痛伴乏力、消瘦應(yīng)考慮腫瘤n 反復(fù)發(fā)作性胸痛以心絞痛多見。 變應(yīng)源再次進(jìn)入體內(nèi)時，與細(xì)胞表面的IgE受體交聯(lián)，這些細(xì)胞釋放多種活性介質(zhì)（組胺、前列腺素、白三烯）導(dǎo)致平滑肌收縮、黏液分泌增加、血管通透性增加、炎癥細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生哮喘癥狀；此外，活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子直接作用于炎癥細(xì)胞，使之在氣道聚集n β腎上腺素受體功能低下n 膽堿能神經(jīng)張力增加n 非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)釋放的舒張及收縮支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)失衡n 神經(jīng)源性炎癥：感覺神經(jīng)末梢釋放的P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽、神經(jīng)激肽A等導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加和炎癥滲出六. 哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷、分期、嚴(yán)重程度的評估以及鑒別診斷（反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀）n 典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重(下半夜和凌晨易發(fā))，常常與吸入外源性變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)n 急性發(fā)作時，雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解n 非典型的支氣管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽A 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA) :以咳嗽為唯一癥狀的不典型哮喘稱為咳嗽變異性哮喘A 胸悶變異性哮喘(chest tightness variant asthma,CTVA) :以胸悶為唯一癥狀的不典型哮喘稱為胸悶變異性哮喘n 體征：雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。也可靜脈注射茶堿類。維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當(dāng)pH值＜，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)堿。（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療次要標(biāo)準(zhǔn):（1）呼吸頻率≥30次/min。 (5)血尿素氮≥。血源性肺膿腫散在局限炎癥或邊緣整齊的球形病灶，中央有小膿腔和氣液平n 纖維支氣管鏡檢查：有助于明確病因、病原學(xué)診斷和治療n 經(jīng)支氣管鏡保護(hù)性活檢、保護(hù)性防感染毛刷采樣，行痰液標(biāo)本培養(yǎng)n 氣道異物取出，使氣道引流恢復(fù)通暢；腫瘤活檢n 吸引膿液、沖洗支氣管、注入抗菌藥物，提高療效、縮短病程n 診斷: 根據(jù)誘因、癥狀、血常規(guī)化驗(yàn)、X線檢查作出診斷。其發(fā)病包括兩種方式:216。胸片早期肺紋理重，2周左右出現(xiàn)大小、密度、分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)，直徑2mm左右亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核：癥狀輕，胸片雙中上肺野為主，大小、密度、分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影，滲出與硬結(jié)、鈣化并存：成人、病程長、易反復(fù)。癥狀多，發(fā)熱、咳嗽、咯血等，易支氣管播散，經(jīng)常排菌n 結(jié)核球：干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，球內(nèi)鈣化或液化壞死形成空洞，多有衛(wèi)星灶，直徑24cmn 干酪樣肺炎：機(jī)體免疫力低下、體質(zhì)衰弱時，受到大量結(jié)核分枝桿菌感染。 A菌群：快速繁殖，位于巨噬細(xì)胞外或干酪液化部分，占結(jié)核菌絕大部分，易產(chǎn)生耐藥216。治療過程中若單用一種敏感藥，菌群中大量敏感菌被殺死，少量自然耐藥變異菌仍存活，并不斷繁殖，最后逐漸完全代替敏感菌而成為優(yōu)勢菌群。鑒別診斷：與支氣管哮喘（以刺激性咳嗽為主，夜間陣發(fā)明顯）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、肺結(jié)核等鑒別治療：急性加重期：控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰、平喘；緩解期三十. 慢性阻塞性肺氣腫：COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害顆?；驓怏w的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。(3)氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒由踔列菹r也感氣短。合并感染時咳血痰或咯血。(3) 聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長，平靜呼吸時可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。早期胸片：無明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。 FEV1 80%預(yù)計值III：重度COPDFEV1/FVC 70%30% 163。根據(jù)起病緩急和病程長短，分為急性和慢性肺心病2臨床表現(xiàn)：慢支 (6_10年)形成肺心病一、心肺功能代償期(1) 慢支炎癥狀：咳、痰、喘，勞累性呼吸困難、氣促、乏力(2) 肺氣腫、肺動脈高壓：P2173。 1) 持續(xù)低流量吸氧，I型呼衰可用高頻呼吸機(jī)2) 糾正二氧化碳潴留。機(jī)械通氣（3）控制心力衰竭：原則：積極治療呼吸道感染適當(dāng)使用利尿劑慎重給予強(qiáng)心劑1) 利尿劑使用：小劑量、短療程2) 強(qiáng)心劑：適用于下列情況： a．感染已控制，呼吸功能已改善，利尿劑療效不好而反復(fù)浮腫者。g/L,LDH500U/L；脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜活檢、支氣管鏡炎癥性積液為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱胸腔積液/血清蛋白比例類肺炎性胸腔積液parapneumonic effusion 指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。端坐呼吸174。、兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音【右心功能不全】：1. 癥狀：體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征：頸靜脈充盈；肝臟腫大；肝頸靜脈回流征陽性；水腫：下肢、全身、胸水、腹水；紫紺：周圍性n 慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷n 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全n 心功能不全的程度：心功能不全分級主觀分級：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級（NYHA）客觀評定：A、B、C、D期n 病因診斷分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別五十一. 心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用治療目的：緩解癥狀糾正血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量提高運(yùn)動耐量延長壽命防止心肌損害加重 治療方法: 病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽、限水基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、b阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、三腔起搏器、心臟移植五十二. 急性心功能不全的搶救方法n 高流量吸氧：酒精抗泡沫n 減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂n 鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安定）n 利尿：靜脈速尿n 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油n 強(qiáng)心甙：西地蘭或毒Kn 氨茶堿、皮質(zhì)激素n 機(jī)械通氣：CPAP、NIPPV、氣管插管n 血液濾過（CVVH）高血壓l 掌握五十三. 高血壓判斷標(biāo)準(zhǔn)五十四. 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┑呐R床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則l 熟悉五十五. 較常見的繼發(fā)性高血壓五十六. 降壓藥物種類及特點(diǎn)五十七. 降壓藥物的選擇和聯(lián)合用藥l 了解五十八. 原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制五十九. 高血壓病的幾種特殊臨床類型六十. 高血壓急癥的治療消化科總論胃食管反流病功能性胃腸病腸結(jié)核結(jié)核性腹膜炎炎癥性腸病l 掌握六十一. 臨床表現(xiàn)六十二. 診斷要點(diǎn)六十三. 治療原則內(nèi)分泌總論l 掌握內(nèi)分泌疾病的診療原則和方法l 熟悉內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成、生理和生化的理論基礎(chǔ)。糖尿病l 掌握糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則糖尿病臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥。腎小球腎炎腎病綜合癥尿路感染慢性腎衰竭中毒風(fēng)濕病概論類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡復(fù)習(xí)題SLE標(biāo)志性抗體：抗Sm抗體SLE的診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)？簡述SLE的治療藥物？貧血概論l 掌握貧血的基本概念，病因診斷的重要意義，診斷步驟和方法l 熟悉并掌握貧血的分類、治療原則l 了解貧血的臨床表現(xiàn)缺鐵性貧血l 掌握缺鐵性貧血的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷依據(jù)和治療原則l 熟悉缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)l 了解鐵代謝、發(fā)病情況及預(yù)防措施再生障礙性貧血l 掌握本病的概念、臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷l(xiāng) 熟悉病因和發(fā)病機(jī)制與治療l 了解流行病學(xué)、預(yù)防及預(yù)后溶血性貧血l 掌握溶血性貧血的概念，臨床表現(xiàn)，診斷和鑒別診斷l(xiāng) 熟悉溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查及治療l 了解臨床分類特發(fā)性血小板減少性紫癜白血病l 掌握臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則l 熟悉急性白血病的分類，慢性白血病的臨床分期l 了解其發(fā)病情況、病因、發(fā)病機(jī)制及預(yù)后淋巴瘤l 掌握淋巴瘤的臨床特征、診斷依據(jù)、治療原則l 熟悉霍奇金淋巴瘤的分型，淋巴瘤的分期和分組l 了解淋巴瘤的病因，WHO（2000）分型61