【正文】 ；(3) 右心室增大；(4) 中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)，形成“殘根”征；(5) 肺動脈圓錐≥7mm（右前斜位）二、心電圖檢查：A、主要標(biāo)準(zhǔn)：(1) 電軸右偏≥+90176。mMRC問卷mMRC分級呼吸困難癥狀0級劇烈活動時出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或爬緩坡時出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走時比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數(shù)分鐘后即需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿衣脫衣時即出現(xiàn)呼吸困難COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級分級特征I：輕度COPDFEV1/FVC 70 %FEV1 179。4．血?dú)鈾z查：FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治觥＜膊∵M(jìn)展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：桶狀胸胸部前后徑增大、肋間隙增寬、胸骨下角增寬等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見胸腹矛盾運(yùn)動；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。在吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC。 C菌群：半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然短暫的生長繁殖216。包含以下幾種：n 浸潤性肺結(jié)核：肺尖或鎖骨上下，小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合和形成空洞。癌性空洞壁較厚、偏心空洞、內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍炎性病變少，肺門淋巴結(jié)腫大n 肺囊腫繼發(fā)感染：囊腫內(nèi)可見氣液平，周圍組織可有炎癥浸潤，但炎癥反應(yīng)相對較輕，肺囊腫呈圓形，囊壁較薄而光滑，常無明顯感染中毒癥狀、咳嗽較輕、咳膿痰較少，有既往胸片對照則更易確定診斷l(xiāng) 熟悉二十. 肺膿腫的病因、發(fā)病機(jī)制和治療原則l 了解二十一. 肺膿腫的病理和預(yù)防肺結(jié)核l 掌握二十二. 肺結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷（肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)）、化學(xué)治療的原則、主要作用: n 吸入含結(jié)核分枝桿菌的微滴后，其類脂質(zhì)成分能抵抗溶酶體的破壞作用，結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，局部肺組織出現(xiàn)炎性病變，稱為原發(fā)病灶n 其中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)引起腫大，稱為原發(fā)綜合征n 可直接或經(jīng)血流播散到鄰近組織器官，發(fā)生結(jié)核病n 人體細(xì)胞免疫系統(tǒng)使大部分結(jié)核分枝桿菌被消滅，少量長期休眠，成為繼發(fā)性肺結(jié)核的潛在來源。 (3)多肺葉浸潤。吸氧。主要功能是呼吸，即吸入O2和呼出CO2n 呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道n 上呼吸道由鼻、鼻竇、咽、喉組成，除輸送氣體外，還有加溫、濕化和過濾空氣的作用n 下呼吸道由傳導(dǎo)氣道和呼吸區(qū)構(gòu)成n 傳道氣道（conducting airway）：鼻、咽、氣管、支氣管、段支氣管、細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管n 呼吸區(qū)（respiratory zones）：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊,全肺約3億個肺泡，總面積70m2n 呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通，成人每天進(jìn)出呼吸道的氣體達(dá)10000L，總的呼吸面積約有100m2n 呼吸過程中，外界環(huán)境中的有機(jī)、無機(jī)粉塵，包括各種微生物、異種蛋白變應(yīng)源、有害氣體等，可進(jìn)入呼吸道及肺引起各種疾病，因此肺的防御功能至關(guān)重要呼吸系統(tǒng)的防御功能n 物理：鼻部加溫過濾、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)n 化學(xué)：溶菌酶、蛋白酶抑制劑、谷胱甘肽抗氧化、超氧化物歧化酶n 細(xì)胞吞噬免疫：肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞、T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細(xì)胞毒作用n 體液免疫：B細(xì)胞分泌IgM、IgAn 誤吸：會厭功能障礙n 咳嗽反射消失：如腦血管疾病后遺癥n 氣道纖毛黏液運(yùn)輸系統(tǒng)破壞：吸煙n 后天免疫功能低下：放、化療所致免疫低下、器官移植使用免疫抑制劑、HIVn 各種微生物感染n 吸入變應(yīng)源n 生產(chǎn)性粉塵n 高水溶性氣體：氨、二氧化硫、氯氣n 低水溶性氣體：氮氧化物、光氣、高溫氣體低壓低阻高容之肺循環(huán)，與疾病關(guān)系n 肺水腫：當(dāng)二尖瓣狹窄、左心功能低下時，肺毛細(xì)血管壓增高，繼而發(fā)生肺水腫n 胸腔積液：肝硬化、腎病綜合征引起低蛋白血癥n 癌栓、血栓、菌栓導(dǎo)致肺轉(zhuǎn)移瘤、肺栓塞、肺膿腫：肺有兩組血管供應(yīng)（肺循環(huán)進(jìn)行氣體交換、體循環(huán)為氣道和臟層胸膜的營養(yǎng)血管）、肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通n 結(jié)締組織病、尿毒癥、血液病如白血病累及肺l 了解四. 呼吸系統(tǒng)疾病防治展望n 控?zé)?、勞動保護(hù)、減少空氣污染、改造工業(yè)及家用燃料n 急性呼吸道傳染病及結(jié)核病要依法加強(qiáng)傳染病管理n 慢病防控加強(qiáng)宣教，定期肺功能檢查n 抗生素規(guī)范使用n 肺癌影像學(xué)篩查n 呼吸支持技術(shù)的發(fā)展完善、睡眠檢測與無創(chuàng)正壓通氣n 微創(chuàng)技術(shù)：胸腔鏡、支氣管介入技術(shù)支氣管哮喘l 掌握五. 氣道免疫炎癥機(jī)制和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制n 氣道炎癥形成機(jī)制：氣道慢性炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子共同參與、相互作用的結(jié)果216。支氣管哮喘發(fā)作時，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難，且伴有哮鳴音，緩解時可消失，下次發(fā)作時又復(fù)出現(xiàn)n 呼吸困難可分吸氣性、呼氣性和混合性三種n 如喉頭水腫、喉氣管炎癥、腫瘤或異物引起上氣道狹窄，出現(xiàn)吸氣性喘鳴音n 支氣管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起廣泛支氣管痙攣，則引起呼氣性哮鳴音n 此外，氣管支氣管結(jié)核亦可產(chǎn)生不同程度的吸氣相或雙相干羅音，并呈進(jìn)行性加重急性發(fā)生的呼吸困難伴胸痛、呼吸音減弱或消失應(yīng)警惕自發(fā)性氣胸n 突發(fā)呼吸困難伴胸痛、休克甚至?xí)炟收呋蛴新孕姆尾∈?、在近期呼吸困難加重者或無其他原因可解釋的進(jìn)行性呼吸困難者，應(yīng)警惕肺栓塞的可能，特別是合并有下肢深靜脈血栓者n 呼吸困難、咳嗽、咯血的患者，如胸片和CT有支氣管擴(kuò)張改變，應(yīng)詢問是否有慢性副鼻竇炎病史，必要時行副鼻竇檢查和肺活檢，除外彌散性泛細(xì)支氣管炎的可能n 對打鼾的呼吸困難的患者，特別是肥胖者應(yīng)行呼吸睡眠監(jiān)測，除外OSASn 對不明原因呼吸困難的間質(zhì)性肺炎的年輕患者尤其是既往體健者應(yīng)行HIV檢查，除外AIDSn 對急性進(jìn)行性加重的低氧血癥、呼吸困難的患者，胸片和CT提示進(jìn)行性肺纖維化、或迅速出現(xiàn)杵狀指、雙肺爆裂音者應(yīng)考慮AIP，盡快行肺活檢明確診斷n 年輕女性有情緒刺激等因素、癥狀多、一般情況好、長時期呼吸困難者應(yīng)警惕高通氣綜合征癥狀：胸痛n 胸膜炎性胸痛特點(diǎn)：刺痛，深吸氣、咳嗽時明顯，注意與肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等等引起的胸壁表淺部位的疼痛鑒別n 胸膜炎性胸痛最常見原因：胸膜病變(胸膜炎、氣胸)、肺炎、肺結(jié)核、肺癌和肺梗死n 非肺原性胸痛：心絞痛、心肌梗死、心包炎和主動脈夾層分離n 縱隔、食管、腹腔等疾病。聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入短效抗膽堿能藥、激素混懸液。（病因以感染為最常見，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等；其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致）（解剖學(xué)分類）n 大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎變，沿肺泡間孔(Cohn孔）向其它肺泡擴(kuò)散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變，病原體多為肺炎鏈球菌n 小葉性(支氣管性)肺炎：病原菌沿著支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其它疾病，如COPD、腫瘤等，病原體為肺鏈、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體、軍團(tuán)菌等n 間質(zhì)性肺炎：累及支氣管壁、肺泡壁增生、間質(zhì)水腫，呼吸道癥狀輕，胸片表現(xiàn)為單或雙側(cè)下肺不規(guī)則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，病原多為細(xì)菌、病毒和真菌肺炎分類（病因分類）n 細(xì)菌性肺炎G+需氧菌，肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌G需氧菌，肺炎克雷白桿菌，流感嗜血桿菌，大腸桿菌厭氧菌：棒狀桿菌，梭形桿菌n 病毒性肺炎：傳染性非典型肺炎(SARS)及禽流感肺炎n 支原體肺炎n 真菌性肺炎n 寄生蟲性肺炎n 其它病原體：原蟲（卡肺）、衣原體、非典型分枝桿菌n 理化因素所致：放射、胃酸吸入肺炎分類（患病環(huán)境分類）n 社區(qū)獲得性肺炎(munity acquired pneumonia, CAP) ：是指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)炎癥（包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎）n 醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP) ：是指患者入院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院和康復(fù)院等)內(nèi)發(fā)生的肺炎， HAP包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)十一. 社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和抗菌藥物的選擇（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2. 發(fā)熱，T≥38℃3. 肺實(shí)變體征和(或)聞及濕羅音4. WBC 10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移5. 胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液以上1～4 項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷（2）抗菌藥物的選擇2醫(yī)院獲得性肺炎（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變合并以下之二者1. 發(fā)熱，T≥38℃2. WBC 10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移3. 膿性氣道分泌物在排除其他基礎(chǔ)疾病如肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等后，可作出臨床診斷（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療(IIA)主要標(biāo)準(zhǔn): （1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療。n 自抗生素廣泛應(yīng)用以來，肺膿腫的發(fā)病率已明顯下降n 癥狀：吸入性肺膿腫多有口、咽喉感染灶，或酗酒、手術(shù)、勞累、腦血管意外病史n 急性起病，畏寒高熱、咳嗽、咳黏液痰或咳黏液膿性痰、胸痛、氣促，咯血、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀n 感染未及時控制，1014天，咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日300500ml，后體溫下降、全身毒性癥狀減輕n 癥狀：血源性肺膿腫先有原發(fā)病引起的毒血癥狀，數(shù)日至兩周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量不多，極少咳血n 慢性肺膿腫常有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰、咯血，持續(xù)數(shù)周數(shù)月，伴有消瘦、貧血等慢性毒性癥狀n 體征：與肺膿腫大小和部位有關(guān)，患側(cè)濕羅音，肺實(shí)變體征、空嗡音或空洞型呼吸音、胸膜摩擦音、胸液體征，慢性肺膿腫常伴有杵狀指n 血源性肺膿腫大多體征較少或無異常體征n 周圍血象：血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯增高、核左移；慢性者白細(xì)胞稍升高，血紅蛋白減少n 細(xì)菌學(xué)檢查：痰、胸液、血液培養(yǎng)，需氧及厭氧菌培養(yǎng)，痰革蘭氏染色有