出血性腦血管病診治原則-在線瀏覽
2025-07-15 01:33本頁面
【正文】 （三）腦出血的病因 腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。 高血壓性腦出血 （ 1） 50歲以上者多見。 （ 3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。 腦血管畸形出血 （ 1）年輕人多見。 （ 3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。 腦淀粉樣血管病 （ 1）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。 （ 3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。 （ 5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。 （ 2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 （ 2）常見腦葉出血。 瘤卒中 （ 1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 （ 3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。 （ 2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭不下向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時行氣管切開。 （ 4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第 2～ 3天即應(yīng)鼻飼。 （ 6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰，保持呼吸道暢通；留置導(dǎo)尿時應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。 調(diào)控血壓 腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。 （ 2）血壓 ≥ 200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或 180/105mmHg左右；收縮壓在170～ 200mmHg或舒張壓 100～ 110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。收縮壓＜ 165mmHg或舒和壓＜ 95mmHg，不需降血壓治療。 降低顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。應(yīng)用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡。近年來，一種新型止血劑 rFⅦa 對各種類型的腦出血有效，并有阻止繼續(xù)出血的療效。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。 建議： ⑴既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。 ⑵ 根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案： ①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血 ≥ 30ml，丘腦出血 ≥ 15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨穿開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。 ③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣知管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 ⑶ 內(nèi)科治療的腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實施。年發(fā)病率為5～ 20/10萬，常見病因為顱內(nèi)動脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，也可見于動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。 起病形式 ： 多在情緒激動或用力等情況下急驟發(fā)病。 主要體征： 腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語、動眼神經(jīng)麻痹等。 分類 標(biāo)準(zhǔn) 0級 未破裂動脈瘤 Ⅰ 級 無癥狀或輕微頭痛 Ⅱ 級 中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹 Ⅲ 級 嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征 Ⅳ 級 昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂 Ⅴ 級 深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài) 表 1 Hunt和 Hess分級法 表 2 WFNS分級法（ 1988年） 分類 GCS 運(yùn)動障礙 Ⅰ 級 15 無 Ⅱ 級
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