【正文】 為5%葡萄糖溶液pH值偏酸性，會降低青霉素抗菌活性。項目五 心血管疾病用藥護理抗高血壓藥案例一：張某，男，65歲，主訴：半個月來心跳氣急，頭痛，夜間不能平臥。1年前出現(xiàn)勞累后頭疼、頭暈，血170/100mmHg，服用復(fù)方降壓片后，血壓可穩(wěn)定于135/90mmHg，癥狀消失后即停藥。體格檢查：神志清醒，半臥位，呼吸稍促，頸靜脈怒張，血壓180／130mmHg，心率90次／分，兩肺底有濕性羅音，心臟向左擴大。治療：給予氫氯噻嗪片口服，25mg/次，1~2次/d，依那普利片口服，10mg/次，1次/d治療，并休息。討論：？如何應(yīng)用？其理論基礎(chǔ)是什么?答①如氫氯噻嗪片等。肝腎功能不全者、痛風(fēng)、糖尿病患者、無尿及對磺胺過敏者慎用。 ，利尿藥促進Na+/H2O的排泄，減少血容量降低心臟前負(fù)荷，改善新功能降低靜脈壓，消除或緩解靜脈淤血及其所引起的肺水腫和外周水腫，治療心衰。無尿及對磺胺過敏者禁用本類藥物。 ②如依那普利片，卡托普利等。對本品過敏者或雙側(cè)性腎動脈狹窄患者、哺乳婦女忌用。 c. ACE抑制藥能抑制ACE活性使AngⅡ的生成減少以及緩激肽的降解減少，擴張血管降低血壓。有輕度潴留K+的作用。但由于ACE抑制藥能減少AngⅡ生成使依賴AngⅡ的醛固酮減少，可使血鉀升高，尤其是腎功能障礙患者多見，ACE抑制藥能加重腎功能損傷，升高血漿肌酐濃度，甚至產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。還引起白細(xì)胞減少，白細(xì)胞缺乏癥僅見與腎功能障礙患者。 一日二次口服如果可耐受，以服藥后1小時的立位收縮壓作為指導(dǎo)維持該劑量7~14天，然后根據(jù)谷濃度時的血壓，一日二次。最大劑量可達50mg/次，每天2次。 氯沙坦，口服50mg/次，1~2次/，可25 mg/次1次/d。醫(yī)囑給予貝那普利5 mg. po. qd、 mg. po. qd。答：不合理；用藥分析：① 妊娠高血壓，使用ACEI／ARB類藥可能造成胎兒發(fā)育受損、畸胎甚至死亡。兩類藥妊娠期禁用。 mg，po，qd。現(xiàn)感冒咳嗽，醫(yī)囑予以康泰克 1粒po. bid、克咳膠囊po. tid。討論：病人的血壓為何控制不??？答：①克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿，麻黃與麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具內(nèi)固醇激素樣作用，二藥聯(lián)合用使腎上腺素內(nèi)分泌活性增強，血管收縮，血壓升高。處方分析：某男性患者，69歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫。由于普萘洛爾為非選擇性β受體阻斷作用，可使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，此時β受體阻斷藥不宜選用。由于ACEI有刺激性咳嗽等不良反應(yīng)，而ARB對RAS阻斷更完全且不增加緩激肽，無咳嗽副作用，對慢性阻塞性肺病患者更有利。硝酸甘油松弛血管平滑肌，增加靜脈容積，可減少心臟的靜脈回流，減少心室舒張末期容量，降低前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，緩解心絞痛。二者聯(lián)用比單一用其中任何一種有更好的治療效應(yīng)；而處方中硝酸甘油的用法錯誤，硝酸甘油口服肝臟首關(guān)消除大，生物利用度僅為10％左右，㎎的普通片劑宜舌下含服，通過舌下靜脈立即吸收，生物利用度可達80％，舌下給藥約2~3分鐘起效、5分鐘達最大效應(yīng)。課堂討論：患者徐某，男性，65歲。診斷：穩(wěn)定型心絞痛討論：（一次25mg，一日2次）進行治療，請問是否合理？答：合理。此外，β受體阻斷藥還能有效減少猝死，預(yù)防心肌梗死后再梗死的發(fā)生。導(dǎo)入案例：張某，男，60歲。討論：？答：冠心病心絞痛。？并解釋各類藥物的主要作用。案例分析：一患者長期應(yīng)用普萘洛爾治療心絞痛1年。醫(yī)生反復(fù)告誡用藥期間不可突然停藥。討論：1. 患者最可能的死亡原因是什么？答：患者最可能的死亡原因是因為長期、大量應(yīng)用普萘洛爾后，突然停藥引起反跳，導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)、惡化，誘發(fā)急性心肌梗死所致。?為什么？答：普萘洛爾治療心絞痛應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的病情和耐受性逐漸增加劑量，一般起始劑量30~40㎎/日，分3~4次服用，一般可增至200㎎/日。建議本案例應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類，可產(chǎn)生增加療效，減少不良反應(yīng)的協(xié)同作用，并可減低普萘洛爾劑量。因心悸、氣短、浮腫和尿少而診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴慢性心功能不全。此后， mg，每日1次口服；氫氯噻嗪25 mg，每日2次口服。診斷為地高辛中毒。答：地高辛中毒癥狀主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)和心臟毒性三個方面： 胃腸道反應(yīng)： 可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹痛，是中毒的早期癥狀，少數(shù)病人可出現(xiàn)腹瀉。應(yīng)注意與地高辛用量不足時心力衰竭未被控制所引起的胃腸反應(yīng)相區(qū)別，后者是由胃腸道靜脈淤血引起的。過量的地高辛可提高心肌特別是心室肌異位節(jié)律點的自律性，過度抑制房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)多種類型的心律失常，其中，早博特別是室性早博最常見，嚴(yán)重者可發(fā)展為室性心動過速甚至心室纖顫而死亡。成因就是過量服用？答：醫(yī)生開處方要做到用法用量準(zhǔn)確無誤，藥房調(diào)劑人員在發(fā)藥時，強調(diào)使用方法和劑量，病人要絕對遵照醫(yī)囑，按時按量應(yīng)用，不得意更改用藥次數(shù)和劑量。由于心功能不全加重時也會出現(xiàn)上述反應(yīng)，因此應(yīng)準(zhǔn)確鑒別是否地高辛中毒所致。因此，服用地高辛?xí)r，可不先服飽和量，只要每日按一定劑量使用，經(jīng)過一段時間也能在血中達到穩(wěn)定濃度而效，此法特別適合于病情不急而又易中毒者及老年心衰患者。如心痛定、胺碘、利血平、腎上腺素、麻黃堿、鈣制劑等會使之升高。因此，需聯(lián)合用藥時，應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測下經(jīng)常調(diào)整主藥和配伍用藥的劑量，制訂出合理的給藥方案。另外，心肌炎、肺心病者、近期用過其它洋地黃類強心藥者及嚴(yán)重腎功能不全者也需慎用。？并解釋各類藥物的主要作用。對于強心甙引起房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇性停搏時，可靜注阿托品1～5mg，2～3小時重復(fù)1次。案例二：有一位心跳、氣短、下肢浮腫的心力衰竭患者，某醫(yī)生除了給予地高辛口服外，為加速消除其水腫，加用甘露醇緩慢靜脈點滴。答：不恰當(dāng)；心衰患者應(yīng)應(yīng)用利尿劑除去過多的鈉鹽和水分，減少血容量，這是治療心衰的必要手段。對此病人，可用呋塞米，利尿作用快而強，迅速減輕肺水腫，緩解呼吸困難，消除下肢水腫，但要注意病人血鉀情況。主訴：間斷性饑餓后上腹痛3年，疲勞后解柏油樣大便1周現(xiàn)病史：患者3年來間斷出現(xiàn)上腹疼痛，以劍突下手掌大部位處明顯，饑餓時加重，進餐后可緩解，有夜間痛，常于夜間1點左右痛醒。服用抗?jié)兯幇Y狀能緩解。來我院就診，以“十二指腸球部潰瘍并出血”收人院。既往史：既往有上腹疼痛病史，以春秋季節(jié)為甚，否認(rèn)肝炎病史。輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白105 g/L，109／L，血小板120109／L。肝功能正常。腹部B超顯示肝、膽、脾、胰無異常。診斷：十二指腸球部潰瘍并出血。發(fā)育正常，神志清楚，輕度貧血貌。雙肺呼吸音清晰，心率84次／分，心音強，律齊。劍突下偏右有輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。討論：？答：上腹疼痛，以劍突下明顯，饑餓痛及夜間痛，伴有反酸、暖氣，有時有惡心及上腹部燒灼感。答：一般采用抗酸藥物，減少胃酸分泌藥物，加強胃黏膜保護藥物為主，如果嚴(yán)重的話需要手術(shù)治療，飲食注意宜吃少渣，柔軟的易消化食物，避免油膩，堅硬，刺激性的食物，禁煙禁酒，養(yǎng)成良好的生活和飲食習(xí)慣。答：抗酸藥、胃酸分泌抑制藥、黏膜保護藥、抗幽門螺桿菌藥。不良反應(yīng)：作用時間短，服藥次數(shù)多，容易發(fā)生便秘或腹瀉等副作用。黏膜保護藥：作用：增強粘液碳酸氫根鹽屏障和細(xì)胞屏障功能，對胃和十二指腸粘膜產(chǎn)生防御和修復(fù)作用?？褂拈T螺桿菌藥：作用：抑制或殺滅幽門螺桿菌。私企公司經(jīng)理，經(jīng)常陪客戶喝酒。到醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡檢查后，確診為單純性胃酸過多。討論： 應(yīng)用氫氧化鋁后為什么會出現(xiàn)便秘？和什么藥物聯(lián)合用藥可減輕其引起便秘的不良反應(yīng)？答：氫氧化鋁口服中和胃酸后，可產(chǎn)生氯化鋁具有收斂作用，從而引起便秘。兩藥合用相互糾正不良反應(yīng)，防止出現(xiàn)便秘或是腹瀉。近10余天加重，伴有燒心灼痛，饑餓時疼痛明顯，飯后緩解，常常夜間痛醒。應(yīng)用西咪替丁和甲硝唑聯(lián)合用藥一周后，疼痛減輕，但患者因嘔吐、食欲減退而停藥，停藥5天后，上腹疼痛復(fù)發(fā)。答：用消化性潰瘍的發(fā)病主要由于粘膜局部損傷因素和保護機制之間平衡失調(diào)所致，患者伴有燒心，表明胃酸分泌過多，抑酸藥是必須的，配伍粘膜保護藥可以提高療效，配伍抗幽門螺桿菌藥可以提高治愈減少復(fù)發(fā)。項目七 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病用藥護理案例一：人為什么會怯場？怯場是一部分人在考場、與人交際、面試等場面經(jīng)常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象，嚴(yán)重的怯場甚至可喪失展現(xiàn)個人的良好機會。在正常情況下，當(dāng)大腦皮層等高級神經(jīng)中樞興奮時，引起腎上腺素的大量分泌，使人體處于應(yīng)激狀態(tài)。但如果