【正文】 6g/L， 為進(jìn)一步診治收入院。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包 查體：℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界 不大，心率100次/分，有期前收縮56次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷： 冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能Ⅰ級 （二）診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素） 2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4 二、鑒別診斷（5分） 1. 夾層動脈瘤 2. 心絞痛 3. 急性心包炎 三、進(jìn)一步檢查（4分） 1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 2. 化驗心肌酶譜 3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4. 化驗血脂、血糖、腎功 5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療 四、治療原則（3分） 1. 絕對臥床休息35天，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢 2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或tPA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 9：缺鐵性貧血　消化道腫瘤病例分析 ［病例摘要］ 男性，56歲，心慌、乏力兩個月 兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時上腹不適。 查體：℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。 患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍 胸片診為浸潤型肺結(jié)核，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。 查體：℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。既往有高血壓病史5年，血壓150180/90 100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型） 心界不大 竇性心律 心功能Ⅰ級 Ⅲ期（3級，極高危險組） （二）診斷依據(jù) ：典型心絞痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) Ⅲ期（3級，極高危險組）血壓達(dá)到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180　mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 二、鑒別診斷（5分） 、心包炎 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 、血糖、腎功能、心肌酶譜 ，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 四、治療原則（3分） ，心電監(jiān)護(hù) ：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 ，必要時PTCA治療 12：急性重癥胰腺炎病例分析 ［病例摘要］ 女性，60歲，上腹痛2天 2 天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無 減輕，多次使用止痛藥無效。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史， 個人史、家族史無特殊記載。 化驗：血Hb120g/L， WBC22109/L， N86%， L14%， plt110109/（177。 1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。 查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（），無移動性濁音，腸鳴正常。實驗室檢查： 109/L， HGB134g/L，中性粒細(xì)胞78%，尿膽紅素6mg/ 252IU/L， TBIL 233μmol/L， BDIL ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤 膽道結(jié)石待除外 （二）診斷依據(jù) （DBIL）升高，尿膽紅素陽性 超示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 ，黃疸伴有輕度腹痛 二、鑒別診斷（5分） 1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2. 膽道炎癥或結(jié)石 三、進(jìn)一步檢查（4分） ：CT或MRI （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助 四、治療原則（3分） 切除腫瘤或引流 ：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌： 14：胃潰瘍，合并出血病例分析 ［病例摘要］ 男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時 10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)23小時，可自行緩解。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無 眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未 及，腹水征（），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ，合并出血 ，休克早期 （二）診斷依據(jù) 、節(jié)律性上腹痛 、黑便，大便隱血陽性 ，四肢濕冷，脈壓變小 （120g/L） 二、鑒別診斷（5分） ，食管胃底靜脈曲張破裂出血 三、進(jìn)一步檢查（4分） （出血停止后） 四、治療原則（3分） 、手術(shù)治療 15：膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎病例分析 ［病例摘要］ 男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞 痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。 既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管.一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼 痛，伴下肢浮腫。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（）。②空腹血糖 ≥③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。⑤糖尿病史10 余年以上，尿蛋白（+） 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù) 二、鑒別診斷（5分） 型 三、進(jìn)一步檢查（4分） 、尿蛋白定量 ，血脂檢查 超和超聲心動圖 四、治療原則（3分） ：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動 ：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理 ：降壓藥物，低鹽飲食 17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析 ［病例摘要］ 男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天 32年前因騎跨傷后下尿路狹窄，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)， 平均每年發(fā)作12次。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。 查體：℃，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作 （二）診斷依據(jù) ，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。 查體：℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（177。 輔助檢查：， 109/L， AST 211U/L，BUN ， TBIL 30μmol/L， DBIL 12μmol/L， ，腸間隙增寬。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 ： 急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥 （二）診斷依據(jù) ，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 ，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 升高，血鈣下降 ：B超、腹平片 二、鑒別診斷（5分） 三、進(jìn)一步檢查（4分） ，腹水常規(guī)及淀粉酶測定 四、治療原則（3分） ，胃腸減壓 ，有感染征象時，可手術(shù)探查 備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L 19：梗阻性黃疸－膽總管結(jié)石病例分析 ［病例摘要］ 男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院 患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮 膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來我 院。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史 查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音正常 實驗室檢查：？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（）， TBIL（總膽紅素）， （）， DBIL（直接膽紅素）（正常值）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約 ，可疑擴(kuò)大，未見結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石 （二）診斷依據(jù) ，伴有黃疸、發(fā)燒 ，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn) 超示膽總管可疑擴(kuò)大 二、鑒別診斷（5分） ，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸 ：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無痛性黃為主 三、進(jìn)一步檢查（4分） 、膽紅素檢查 ：CT、鋇餐 四、治療原則（3分） 總膽管切開探查，引流 備注：總膽管下端結(jié)石，經(jīng)ETP切開取石 20：急性闌尾炎病例分析 ［病例摘要］ 女性，26歲，已婚。 既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。 輔助檢查：Hb 162g/L， WBC 109/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)（），大便常規(guī)：稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。心肺無異常。 化驗：尿妊娩（177。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （二）診斷依據(jù) ，伴有急性失血和休克表現(xiàn) ，子宮左后可觸及包塊 ，后陷凹有液性暗區(qū) 二、鑒別診斷（5分） 1. 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂 ：急性闌尾炎、穿孔 3. 內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢 三、進(jìn)一步檢查（4分） 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、糞常規(guī) 四、治療原則（3分） ，必要時輸血，抗休克 ，清洗腹腔，左輸卵管切除 備注：手術(shù)所見：腹腔內(nèi)積血700177。cm，壺腹部膨脹充血，可 見1cm大小破口，周圍有血塊。輸血400ml，術(shù)后平穩(wěn)。 22：心包堵塞（血心包）病例分析 ［病例摘要］ 男性，30歲，半小時前因車禍（車速180kg/h）發(fā)生閉合性胸部損傷 既往體?。簾o心肺疾疾患。神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏快弱，有奇脈，頸靜脈怒張，充盈明顯，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律整，心音遙 遠(yuǎn)，未聞及病理性雜音。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 （血心包） （不能除外心包堵塞型） （二）診斷依據(jù) BECK三聯(lián)癥（靜脈壓升高，BP下降，脈細(xì)快） 4分 二、鑒別診斷（5分） ：心前區(qū)疼痛，似心梗樣表現(xiàn)，EKG ST、T波改變，心律失常，CPKMB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改變 ：多見穿透傷，低血容量休克，血胸型。快速休克死亡 ：進(jìn)行性出血，快速死亡 、瓣膜、乳頭肌損傷：有雜音，急性心衰征，超聲心動圖可確診 三、進(jìn)一步檢查（4分） ：磷酸肌酸激酶同功酶（CPKMB）和酸脫氫酶 CT （最主要，既是診斷又是搶救治療的第一步） 四、治療原則（3分） ，輸血、輸液、鎮(zhèn)靜、止痛、吸O2 ，心包引流 （CVP16cmHrO以上。既往體健， 否認(rèn)有結(jié)核病密切接觸史，吸煙10年。 ［分析］ 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一） 診斷 右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大 （二）診斷依據(jù) 、盜汗，由開始胸痛明顯（干性胸膜炎）到有積液后的胸