【正文】 切除或全切除術(shù)，應(yīng)將切除的標本即送冷凍切片病理檢查，如證實為惡性，應(yīng)改做根治手術(shù)，擴大切除范圍。其余事項同甲狀腺葉次全切除術(shù)。【禁忌證】合并心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術(shù)者。處理甲狀腺下動脈，在靠近起點將其結(jié)扎、切斷，或采用囊內(nèi)結(jié)扎法處理甲狀腺下動脈；切斷甲狀腺峽部于氣管前用彎止血鉗鈍性分離甲狀腺峽部，并將其切斷；切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面?！咀⒁馐马棥客凹谞钕偃~次全切除術(shù)”。分離下極甲狀腺下動脈時應(yīng)注意喉返神經(jīng)走向，勿損傷喉返神經(jīng)。第四節(jié) 全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌和乳頭狀濾泡狀混合性癌)；甲狀腺雙腺葉多灶性癌；髓樣癌；濾泡狀癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療；早期可切除的、腫物較小的未分化癌；甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)者?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。甲狀腺床徹底止血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸前肌群粘連或有侵犯，應(yīng)同時切除頸前肌群。如有應(yīng)切除送冷凍切片檢查，發(fā)現(xiàn)陽性應(yīng)同時行患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。【注意事項】同“甲狀腺葉全切除術(shù)”。第五節(jié) 近全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】甲狀腺功能亢進癥；多發(fā)性甲狀腺腺瘤；單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；【禁忌證】晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴重疾患，不能耐受手術(shù)者；未分化癌；濾泡狀癌、髓樣癌并遠處轉(zhuǎn)移者；甲狀腺惡性淋巴瘤者。顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜內(nèi)（囊內(nèi)）切除甲狀腺葉時，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織。如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群。置放引流，縫合切口同甲狀腺葉全切除術(shù)。第六節(jié) 根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈，腮腺下極和頜下腺?！窘勺C】晚期甲狀腺癌和頸部同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛侵犯頸部組織，與血管、氣管、食管等組織粘連融合成團固定而無法切除者；全身情況極差或患有其他器官嚴重疾患，難以耐受較大手術(shù)者；未分化癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；頸部淋巴結(jié)炎和淋巴結(jié)核者?！?0176。皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對側(cè)二腹肌的前腹，向后達斜方肌前緣。解剖頸動脈鞘，切斷結(jié)扎頸內(nèi)靜脈,沿胸鎖乳突肌前緣下方切開深筋膜，切開頸動脈鞘，游離頸內(nèi)靜脈，切斷并結(jié)扎，近心端貫穿縫扎一次，注意避免損傷位于后方的迷走神經(jīng)、外側(cè)的膈神經(jīng)及外下方胸導(dǎo)管（右側(cè)為淋巴導(dǎo)管）。頸橫動脈（起自鎖骨下動脈）及肩胛上動脈的各分支可分別結(jié)扎切斷。頜下三角區(qū)處理 在下頜骨中點下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護舌下神經(jīng)。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護迷走神經(jīng)的近端。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。【注意事項】術(shù)中應(yīng)注意保護頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、腮腺、頜下腺、副神經(jīng)等。【操作方法及程序】體位同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。皮瓣分離方法同“根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。將頸內(nèi)靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，將其外側(cè)頸動脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剖離，必要時將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護副神經(jīng)、膈神經(jīng)和頸橫動脈、靜脈，下方清除直達鎖骨上窩區(qū)。切斷的胸鎖乳突肌可重新縫合，也可視情況切除與胸骨附著的肌束，而保留與鎖骨附著的肌束?？p合傷口，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。第八節(jié) 頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)【適應(yīng)證】性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學(xué)檢查以明確診斷者；孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：體位 仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，做一長3～4cm的橫切口。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。創(chuàng)面仔細止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。如切斷肌肉，應(yīng)對端縫合肌肉斷端?！咀⒁馐马棥款i部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細致的鈍性分離，以免損傷。淋巴結(jié)結(jié)核常有多個淋巴結(jié)累及或融合成團，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時做進一步治療（如根治性手術(shù)等）。甲狀腺舌管瘺管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。合并有心、肺、腎等器官嚴重疾患而難以耐受手術(shù)者。肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。切除甲狀腺舌管的舌內(nèi)部分 于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔,此時助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管,盡量追蹤至根部,將其結(jié)扎并整個切除。角，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。仔細止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。如囊腫切除完整，止血充分，傷口內(nèi)無滲血滲液，也可不必置引流物?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復(fù)發(fā)。也可在術(shù)中先將一探針放進瘺管內(nèi)，以指示切除方向。術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。術(shù)前應(yīng)仔細捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢?！窘勺C】病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠處轉(zhuǎn)移者。甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。必要時可將甲狀腺上動、靜脈和下動、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色