【正文】 出入的血管，完整地摘除腺瘤；（2）切除增生的甲狀旁腺：如果探查發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探查4枚后，選其中一個(gè)切取部分組織送冷凍切片。待病理證實(shí)為增生時(shí)，可摘除3枚，僅留下1枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能；（3）如診斷為甲狀旁腺癌，應(yīng)將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動(dòng)脈前疏松結(jié)締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤時(shí)，則應(yīng)一并切除。縫合頸前肌群及皮膚切口 甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。對(duì)甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。手術(shù)操作須細(xì)致，輕柔、無血。如在腺旁組織內(nèi)有少量出血，腺體即可被掩蓋。探查中，應(yīng)將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢查。手術(shù)中探查尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細(xì)耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探查或切除胸腺。解剖時(shí)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大或轉(zhuǎn)移。術(shù)后1～3d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10％葡萄糖酸鈣或口服維生素D3(Rocatrol)和鈣劑。如果4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。由于甲狀旁腺素不足，術(shù)后應(yīng)注意尿量。如尿量過少或無尿，應(yīng)充分靜脈輸液糾正。其他局部切口引流，呼吸道通暢，預(yù)防感染等同“甲狀腺次全切除術(shù)”。 第二章 乳房疾病第一節(jié) 乳房膿腫切開引流術(shù)【適應(yīng)證】乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)切開引流。乳房深部膿腫，局部波動(dòng)多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在B超導(dǎo)引下，以粗針（9號(hào)針頭）穿刺，確定診斷后即行切開。【禁忌證】急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砟撃[小而淺表者，可采用局部麻醉。較大深在的膿腫也可采取靜脈復(fù)合全身麻醉。體位仰臥位。切口按膿腔部位不同，切口部位及切開方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達(dá)皮下，勿過深，以免切斷乳管。膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，其長度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時(shí)，需做對(duì)口切開。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對(duì)口切開時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通。注意深部的創(chuàng)口應(yīng)與皮膚切口大小近似，防止皮膚切口大，深部切口小，難以充分引流。方法 切開皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開間隔，以達(dá)到徹底引流的目的。引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底至切口外，折疊置入膿腔內(nèi)。膿腔大者，可用多條紗布條填塞，開始應(yīng)塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴(kuò)大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】切開前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。不必抽膿過多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。較大膿腫如采用局部浸潤麻醉，進(jìn)針時(shí)，注射器應(yīng)與胸壁幾乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮內(nèi)和皮下浸潤。較大膿腫或伴有全身炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素治療。病人應(yīng)停止哺乳，為避免乳汁淤積，可采用吸乳器吸盡乳汁。術(shù)后換藥時(shí)，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開始，但勿過緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長，使皮膚切口最后愈合。如放置深度不夠或過早去除引流，均可造成引流不暢、切口過早閉合，以致重新形成膿腫。如形成乳瘺，經(jīng)換藥多能自行愈合。如遷延日久，應(yīng)予以退奶。乳腺停止分泌乳汁后，乳瘺即可很快愈合。第二節(jié) 乳房良性腫塊切除術(shù)【適應(yīng)證】乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。局限性乳腺囊性增生癥。局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復(fù)發(fā)作的乳腺結(jié)核等?！窘勺C】慢性炎癥急性發(fā)作期。月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）【操作方法及程序】麻醉：局部浸潤麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用皮紋方向選擇切口，也可采用放射狀切口。手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除。創(chuàng)面仔細(xì)止血后，逐層縫合。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流。【注意事項(xiàng)】術(shù)前用溫開水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，為避免術(shù)后形成乳瘺，應(yīng)停止哺乳。皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤麻醉。切口應(yīng)設(shè)計(jì)在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。第三節(jié) 乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤?！窘勺C】月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽恚壕植拷櫬樽砘蜢o脈復(fù)合全身麻醉。體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。切口：乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，移動(dòng)針頭，以此引導(dǎo)尋找有病變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷該管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚。【注意事項(xiàng)】應(yīng)注意乳頭基底部的血運(yùn)，以免造成術(shù)后乳頭壞死。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。第四節(jié) 單純?nèi)榉壳谐g(shù)【適應(yīng)證】乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)。晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。乳腺肉瘤。乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。乳房結(jié)核。乳腺囊性增生病細(xì)胞高度不典型增生且病變廣泛者。7 非浸潤性乳癌（原位癌）?！窘勺C】重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）。【操作方法及程序】麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。體位仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90176。并固定于托板上。切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)＜2cm。手術(shù)步驟（1）游離皮瓣：沿切口切開皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣?duì)块_，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。（2）切除乳腺：切開乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開胸肌筋膜，自上而下、自內(nèi)向外將乳腺從胸肌上分離，仔細(xì)結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈，最后高位切除腋尾部組織。（3）止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)結(jié)扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織