【正文】 ? 藥物治療 抑制甲狀腺合成甲狀腺激素 ? 放射性碘 131Ｉ 治療 131Ｉ 釋放 223。 GD的治療 47 抗甲狀腺藥物（ ATD）治療 ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療 ?單純 ATD治療的患者中，只有 30%40%在甲亢控制后 10年后，仍保持甲狀腺功能正常 ?復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%60%，多次復(fù)發(fā)后藥物治療很少能達(dá)到完全緩解的效果，此時(shí)應(yīng)根據(jù)患者病情改用手術(shù)或者 RAI治療 48 ATD的種類 ? 目前臨床應(yīng)用的主要藥物包括： 硫脲類 丙基硫氧嘧啶（ PTU） 咪唑類 甲巰咪唑（ MMI，他巴唑） 卡比馬唑（ CMZ，甲亢平） 49 ATD的作用機(jī)制 ? 作用于甲狀腺過(guò)氧化物酶（ TPO）抑制碘的氧化，干擾碘化甲腺酪氨酸的偶聯(lián) ? PTU可以通過(guò)抑制外周組織中的 I型脫碘酶的活性，從而使外周組織中 T4轉(zhuǎn)化為 T3減少 ? 可抑制甲狀腺內(nèi)細(xì)胞因子的產(chǎn)生，這是一種器官特異性免疫抑制作用，對(duì)全身免疫反應(yīng)沒(méi)有影響 ? 改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解 ? 抑制甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的功能和生長(zhǎng) 50 ATD的服藥方法和藥物選擇 ? 他巴唑的血漿半衰期明顯長(zhǎng)于 PTU，所以可以采用單次頓服（ 3045mg/日）的給藥方法，與大劑量 PTU（300450mg/日 ) 分 23次口服的療效相當(dāng) ? 許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于 PTU，因其起效快、嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好。 51 ATD的劑量與療程 ? 階段性治療法，分為初治期、 減量期和維持期 他巴唑初始用量 3045 mg/日（相當(dāng)于 PTU 300450 mg/日），臨床癥狀緩解后開(kāi)始減量，直至維持量用藥。 ? 停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失、 TSAb轉(zhuǎn)陰、 T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常。 ? 不良反應(yīng) 包括： ? 藥疹、 瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少、藥物性肝損害等。 53 粒細(xì)胞缺乏癥 ? 發(fā)生率為 %%，是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，PTU和 MMI均能引發(fā)。 ? 白細(xì)胞 3 109/L，中性粒細(xì)胞 109/L應(yīng)立即停藥，加用廣譜抗生素、促白細(xì)胞增生藥。 ? 由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，而PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價(jià)肝功能改變是否與 ATD治療相關(guān)十分重要 ?；顧z顯示以不同程度的肝細(xì)胞壞死為主，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高 ? 他巴唑肝損害 以肝內(nèi)淤膽為主。 （ 2）用藥與肝損害的時(shí)序性，即用藥前肝功能正常，用藥后異常；或用藥前異常用藥后進(jìn)行性加重。 （ 4）不存在導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥、中毒等。 （ 6）未同時(shí)使用其他已知肝毒性的藥物。 57 ATD致肝損的治療 ? 亞臨床肝損害時(shí)不需停藥 ， 可減少劑量繼續(xù)治療 ， 密切觀察肝功能情況 ， 若其進(jìn)行性惡化則立即停藥 。 58 ATD致肝損的治療 嚴(yán)重肝損停藥后治療包括兩方面： （ 1） 肝損害的治療： – 全身支持療法及保肝治療； – 短期應(yīng)用激素 ， 其依據(jù)是可能存在的免疫或變態(tài)反應(yīng)； – 急性肝衰竭：人工肝 ， 肝移植 。 59 放射碘治療（ Radioactive iodine, RAI） ? 放射性 131I進(jìn)入體內(nèi)后被甲狀腺攝取，其可釋放出 γ 和 β 射線 ? 起治療作用的是 β 射線，利用其來(lái)破壞功能亢進(jìn)的甲狀腺細(xì)胞 ? β 射線在組織內(nèi)的波長(zhǎng)只有 2mm，不會(huì)累及毗鄰組織。 ? 我國(guó)的適應(yīng)癥：年齡 25歲以上、中度甲亢、 ATD治療無(wú)效或過(guò)敏、不宜手術(shù)或不愿手術(shù) ? 禁忌：妊娠（ 131I能通過(guò)胎盤(pán)作用于胎兒甲狀腺）及哺乳期婦女、年齡 25歲以下、嚴(yán)重心肝腎衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核、重度浸潤(rùn)性突眼、甲狀腺危象、白細(xì)胞3 109/L或中性粒細(xì)胞 109/L者 61 治療方法 ? 根據(jù)甲狀腺組織的重量計(jì)算 131I的使用劑量，一般每克甲狀腺組織一次給予 131I MBq (80μCi)。 62 并發(fā)癥 ? 甲狀腺功能減退，可為永久性，需終身服用甲狀腺激素替代治療，接受 RAI治療的患者最終有 4080%患者發(fā)生甲減。 ? 加重浸潤(rùn)性突眼 ? 個(gè)別可誘發(fā)甲狀腺危象 63 手術(shù)治療 ? 適應(yīng)癥 ? 中、重度甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效者 ? 甲狀腺顯著腫大、有壓迫癥狀者 ? 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及胸骨后甲狀腺腫 ? 妊娠第 36個(gè)月時(shí)藥物治療失敗者 ? 對(duì) ATD不耐受和拒絕 RAI治療者 ? 禁忌癥 ? 嚴(yán)重突眼患者 ? 妊娠第 3個(gè)月之前和第 6個(gè)月之后 ? 全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者 64 手術(shù)治療前準(zhǔn)備 ? 術(shù)前應(yīng)使用抗甲狀腺藥物和 β 受體阻滯劑使甲狀腺功能恢復(fù)正常 ? 術(shù)前 1周加用復(fù)方碘溶液，以防止術(shù)后甲狀腺危象的出現(xiàn) 65 手術(shù)治療的并發(fā)癥 ? 甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率約為 12% ? 永久性甲減 ?患者在術(shù)后 116年 平均發(fā)生率為 28% 術(shù)后 25年 平均發(fā)生率為 50% ?TPOAb陽(yáng)性的患者術(shù)后甲減的出現(xiàn)率較高。 ? 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較低的甲狀腺癌術(shù)后患者，將其 TSH水平保持在正常值范圍即可。 ? 對(duì)病因不清， TSH，老年患者（ 60歲），應(yīng)給予 ATD輔以 β受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療。 67 甲亢與妊娠 ? 甲亢患者接受 ATD治療中，血清 TSH達(dá)到正常范圍，停 ATD后可以懷孕 ? 或者減少 ATD的劑量，使血清 FT4處于正常值的上 1/3范圍，也可以懷孕 ? 一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑，改用PTU，避免他巴唑引起的畸形 ? 如果選擇放射碘治療，治療后的 6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕 68 甲亢對(duì)妊娠和胎兒的影響 ? 對(duì)孕婦的影響 死胎、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝和感染 ? 對(duì)胎兒的影響 新生兒甲亢、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)兒、足月小樣兒 （ smallforgestationalage, SGA） ? 未治療的甲亢會(huì)對(duì)妊娠和胎兒造成不良影響，有效控制甲亢可明顯改善妊娠的結(jié)果 69