【正文】 重要臨床意義。 炎癥介質(zhì) 分子量 (KD) 清除方式 篩選系數(shù) LPS 101000 吸附 0 TNF? 17 X 3 吸附 /濾過 STNFR I 5560 ? 0 STNFR II 7580 ? 0 IL1? 17 吸附 /濾過 IL6 2229 吸附 /濾過 IL8 89 吸附 /濾過 IL10 18 ? ? IL1Ra 14 濾過 C3a 吸附 /濾過 C5a 吸附 /濾過 TCC 1 無影響 0 D因子 23 吸附 0 PAF 吸附 高通透性膜對炎癥介質(zhì)的清除 ? SIRS和 敗血癥 中，內(nèi)毒素導(dǎo)致的 MODS是一個非常 重要的病理生理因素，日本學(xué)者提出的在纖維素膜內(nèi) 固定多粘菌素 B 吸附內(nèi)毒素，臨床廣泛應(yīng)用于清除患 者血液中內(nèi)毒素，取得明顯效果。 6. CRRT改善組織氧代謝 ?MODS發(fā)生過程中氧代謝紊亂是一個重要的病理生 理因素，假設(shè)過度氧供應(yīng)（ DO2）可以改善危重患 者損傷組織的氧代謝，則近來研究指出，敗血癥患 者暫時增加氧供應(yīng)，其 VO2并不總是能改善，而用 兒茶酚胺增加心輸出量，很容易改善 VO2。 7. CRRT提供充分的營養(yǎng)支持 ?IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故 影響蛋白質(zhì)的攝取。 ?據(jù)報告，盡管 DPI 2g/， CRRT治療也可使血漿 氮質(zhì)水平達到可接受的水平。 8. CRRT 保持水電平衡 ?危重患者把總體水、血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài) 控制在正常的生理范圍是非常重要的。 ?而每天進行 CRRT對排鈉和除水有極好的效果， 并伴 有較好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性。 9. CRRT 設(shè)備簡單 ?從硬件上看， IHD通常需要設(shè)備和水處理系統(tǒng)， 在床旁難以施行； ?而 CRRT僅需要濾過器、管路和血泵（ CVVH） 或 不用泵（ CAVH），可以在床旁進行，特別 適于危重 MODS患者。但是盡管 有很好的 容量超濾控制，但是尿素排除不超過 15L/24hr，由于重癥患者伴有嚴(yán)重的高分解代謝，尿素排除量小，不能達到滿意的血漿水平，使凈化不充分。 CAVHDCVVHD Qb=50200ml/min Qf=24ml/min Qd=1020ml/min 僅對小分子有效（用低通量膜） 圖 2. Continuous Hemodialysis Di Do P A V V 2. 連續(xù)性動 靜脈（靜脈 靜脈）血液透析 Ronco 等（ 1986年）使用高滲透性濾器作 HDF，故也稱 CAVHDF（圖 3），使彌散和對流結(jié)合，因此不僅使小分子物質(zhì)清除率增加，也能改善大分子物質(zhì)的清除。 ?CRRT時間拉長，更易被 ICU患者所接受，成為一種標(biāo) 準(zhǔn)的治療方式。 ?用后稀釋法行 CVVH，尿素清除率可達 36L/d，用前 稀釋法時，置換量可增加到 48～ 56L/d，肝素應(yīng)用量 明顯減少。 ?因為 ICU患者、敗血癥、 MODS和高分解代謝時血 漿中分子物質(zhì)（包括化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細 胞因子、 TNF、 PAF等）水平增高，發(fā)展了高流量 透析。 CAVHFDCVVHFD Qb=50200ml/min Qf=28ml/min Qd=50200ml/min 使彌散和對流結(jié)合，達到高效 （用高通量膜） 圖 4. Continuous High Flux Dialysis Do P A V V Di 連續(xù)高流量透析 加溫器 ?菊粉的篩選系數(shù)是 ，持續(xù)治療，每 4小時換一次透 析液袋，期望尿素清除率 60 L/d， 粉清除率 36 L/d， 總體水清除 KT（ 24hr） /V=1。 連續(xù)高流量透析 5. 高容量血液濾過（ HVHF） ?近來研究發(fā)現(xiàn) ,在持續(xù) HF時增加容量超濾是有益的， 動物試驗盡管注入內(nèi)毒素，血流動力學(xué)也有改善。 ?根據(jù)目前臨床施行的 HF， 通常平均超濾率 12L/hr， 如果持續(xù)進行 VV血液濾過，每天 50L，則稱為 高容量血液濾過（ HVHF）。 Bellomo等用 HVHF與常規(guī) CVVH（ 1L/hr）對照治療敗血癥休克多臟衰患者，作者認為，與 CVVH相比， HVHF明顯地使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的平均動脈壓，降低影響心肌收縮力的藥物濃度。 HVHF時用較大的濾過器膜面積（ ），通過吸附大量的炎癥介質(zhì)，或可能 HVHF通過溶質(zhì)對流作用清除可溶性介質(zhì)，使炎癥反應(yīng)下調(diào)。 Lange等報道，用靜脈 靜脈的 HVHF治療 24例多器官功能衰竭患者，并與常規(guī)血液透析和血液濾過進行比較，其優(yōu)點為，通過血泵可以獲得高血流量，增加溶質(zhì)清除率。 Journois 用 HVHF零超濾血液濾過，使兒童 CPB術(shù)后延緩發(fā)生炎癥（ inflammation）反應(yīng)。如此可以從循環(huán)血液中排除炎癥介質(zhì)、細胞因子、內(nèi)毒素和活化的補體，目前正在作進一步的臨床評價。 ?床旁機器裝備有完整的安全報警系統(tǒng)，液體平衡控制 系統(tǒng) ,與血線相連 ,可以作 CVVH、 CVVHD、 CVVHDF 。 19三 連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用 適應(yīng)證：除同常規(guī)透析指證外，特別適于 ： MODS； MODS； 、難 治性心衰、心肌損傷性（泵）衰竭； 3. 非腎臟疾病 。 累及中樞、肺、胃腸、心血管、肝臟的死亡率分別為 100％、 80％、 ％、 60％和 ％。 作者認為， HVHF能清楚大量的細胞因子，改善血壓動力學(xué)參數(shù)，可用于MODS的治療。提高高動力型 PVR, 減少多巴胺劑量 3. 20例休克 ,心衰 HVHF(35L/h) 11例 CI/pH/氧飽和度提高 , 去甲腎上腺素劑量減少。 ?在腎臟替代治療中，超濾使循環(huán)血容量減少，然后由 間質(zhì)水分再充盈，當(dāng)再充盈不能與超濾保持一致時， 將使組織和細胞內(nèi)水分不能進入血循環(huán)，不能緩解肺 水腫。 (2)