抗菌藥物臨床應用進展劉又寧-在線瀏覽
2025-02-25 06:21本頁面
【正文】 100 注： 1. IC50為 50%酶活性被抑制時的 ?內酰胺酶抑制劑濃度 2. 數(shù)據(jù)摘自 :Bush K,et ,1995,39(6):12111233 目前臨床應用的各種 ?內酰胺抗生素 /酶抑制劑一覽 阿莫西林 /克拉維酸 替卡西林 /克拉維酸 氨卞西林 /舒巴坦 美洛西林 /舒巴坦 頭孢哌酮 /舒巴坦 派拉西林 /他唑巴坦 ?內酰胺抗生素與酶抑制劑的組合原則 應當強調指出的是，不是任意一種 ?內酰胺抗生素隨便與一種酶抑 制劑就能組成新藥。其中， ?內酰胺抗生素 與酶抑制劑組成的復合制劑在臨床上應用更為普遍。抗菌藥物的臨床應用進展 解放軍總醫(yī)院呼吸科 劉 又 寧 國內臨床各類抗菌藥物應用比例 抗菌藥物 比例 (%) ?內酰胺類 頭孢菌素類 青霉素類 喹諾酮類 氨基糖甙類 大環(huán)內脂類 其他 青 霉 素 類 天然青霉素 (如青霉素 G) 耐酶青霉素 (如甲氧苯青霉素 ) 廣譜青霉素 (如氨芐青霉素 ) 頭 孢 菌 素 類 第一代 (如頭孢唑林 ) 第二代 (如頭孢呋新 ) 第三代 (如頭孢哌酮 ) 第四代 (如頭孢匹羅 ) 非典型 ?內酰胺類 ?內酰胺酶抑制劑 (如舒巴坦 ) 單環(huán)類 (氨曲南 ) 頭霉素類 (如頭孢美唑 ) 碳青霉烯類 (如亞胺培南 ) 頭孢烯類 (如氟氧頭孢 ) ?內酰胺環(huán)結構圖 (1) ? N S COOH O RCONH 青霉素主核 6氨基青霉烷酸的基本結構 （ ?： ?內酰胺環(huán)） S COOH R1CONH O N R ? ?內酰胺酶作用點 ?內酰胺環(huán)結構圖 (2) 頭孢菌素主核 7氨基頭孢烷酸的基本結構 （ ?： ?內酰胺環(huán)） ?內酰胺抗生素對抗 ?內酰胺 酶的水解作用的途徑 提高 ?內酰胺抗生素對 ?內酰胺酶的穩(wěn)定性，使其不被破壞。 比如伊米培能等碳青霉烯類抗生素對 ?內酰胺酶高度穩(wěn)定，一般不被 ?內 酰胺酶水解，只有非常少見的金屬酶（見附表）才能水解掉碳青霉烯類抗 生素； 將一種 ?內酰胺抗生素與其他藥物或 ?內酰胺酶抑制劑組成合劑，用另一 種藥物（大多為 ? 內酰胺抗生素）或酶抑制劑來對抗、抑制 ?內酰胺酶， 保護原來的藥物不被破壞，仍然發(fā)揮抗菌作用。 三種酶抑制劑對不同類型 ?內酰胺酶抑制能力比較（ 2） ?內酰胺酶 （分子結構分型） IC50（ 181。兩藥組合應符合以下原則 : 1. 配伍用后毒性不增加但有良好的協(xié)同殺菌作用 。否則就失去了 二藥伍用制成合劑的價值。我國不同地區(qū)、不同醫(yī)院 細菌產(chǎn)生 ESBLs的能力有所不同，以較常產(chǎn) ESBLs的大腸桿菌和肺炎克雷伯桿 菌為例，其產(chǎn) ESBLs的比例在 13?50%或更高 一般第三代頭孢菌素應用得越早、越普遍的地區(qū)細菌產(chǎn)生 ESBLs的比例越高。有的學者建議，醫(yī)院內細菌對第三代頭孢菌素的耐藥率一旦 超過 30%，就應當暫停其使用而策略性更換藥物。在此種情況下如增大藥量仍可能是有效的。 治療產(chǎn) ESBLs細菌感染的抗生素選擇 ?內酰胺抗生素 / ?內酰胺酶抑制劑 頭霉素類抗生素（如頭孢西丁、頭孢美唑等） 碳青霉烯類抗生素 頭孢菌素（包括第四代）不推薦使用 非 ?內酰胺類抗生素（如氨基甙類、喹諾酮類）， 但也可能通過其他機制產(chǎn)生耐藥 AmpC ?內酰胺酶 AmpC ?內酰胺酶的分類 根據(jù)其編碼基因的存在位置可分為： 1. 質粒型 AmpC ? 內酰胺酶 2. 染色體型 AmpC ? 內酰胺酶 根據(jù)其表達水平是否能被 ? 內酰胺抗生素等誘導可分為： 1. 誘導性 AmpC ? 內酰胺酶 2. 非誘導性 AmpC ? 內酰胺酶 染色體型 AmpC ? 內酰胺酶 誘導性 AmpC ? 內酰胺酶：存在于陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸 桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、摩氏摩根氏菌、粘質沙雷氏 菌、普羅威登氏菌、耶爾森氏菌、變形桿菌、不動桿菌 及銅綠假單包菌等菌中 非誘導性 AmpC ? 內酰胺酶：存在于大腸桿菌、克雷伯 桿菌及志賀氏菌等菌中 質粒型 AmpC ?內酰胺酶 報 道 者 報道時間 發(fā)現(xiàn)國家或地區(qū) 產(chǎn) 酶 細 菌 MIR1 Papanicolaou 等 1990 美國 肺炎克雷伯桿菌 CMY1 Bauernfeind 等 1989 韓國 肺炎克雷伯桿菌 BIL1 Fosberry 等 1994 巴基斯坦 大腸桿菌 FOX1 Gonzalez Leiza 等 1994 阿根廷 肺炎克雷伯桿菌 CMY2 Bauernfeind 等 1996 希臘、土耳其、德國、美國 肺炎克雷伯桿菌 MOX1 Horri 等 1994 日本 肺炎克雷伯桿菌 DHA1 Barnaud 等 1998 沙特阿拉伯 腸炎沙門氏桿菌 LAT1 Tzouvelekis 等 1993 希臘 肺炎克雷伯桿菌 FOX2 Bauernfeind 等 1997 危地馬拉 大腸桿菌 ACT1 Bradford 等 1997 美國 肺炎克雷伯桿菌 FOX3 Marchese 等 1998 意大利 產(chǎn)酸克雷伯桿菌 LAT2 Gazouli 等 1996 希臘 肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌 CMY3 Bret 等 1998 法國 奇異變形桿菌 CMY4 Verdet 等 1998 突尼斯 奇異變形桿菌 ACC1 Bauernfeind 等 1998 德國 肺炎克雷伯桿菌 LAT3 Gazouli 等 1998 希臘 大腸桿菌 LAT4 Gazouli 等 1998 希臘 大腸桿菌 MOX2 BoyerMariotte 等 1998 希臘 肺炎克雷
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