【正文】 性、 Vulnerable 血栓形成 動(dòng)力性） 冠脈非固定閉塞 AMI（非 ST↑） （血栓性、 動(dòng)力性） 冠脈急性持續(xù)閉塞 AMI（ ST ↑） （血栓性） SCD(vfvt)泵衰竭 (心源性 shock 心室重構(gòu)和心衰 ) UAP/NSTEMI 穩(wěn)定型斑塊 不穩(wěn)定斑塊 斑塊破裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2022。 ?有 STT動(dòng)態(tài)變化 高危 ?無(wú) STT動(dòng)態(tài)變化 低危 血清心肌損傷標(biāo)記物的測(cè)定 CKMB ? 在心肌壞死后 34h內(nèi)升高 ? 其對(duì)癥狀或 EKG無(wú)診斷意義的患者早期初步篩查具有一定的價(jià)值 ? 并非心肌特異性 血清心肌損傷標(biāo)記物的測(cè)定 —cTnI/T 肌鈣蛋白 I /T在心肌損傷時(shí)先于 CKMB進(jìn)入血液中，持續(xù)時(shí)間可達(dá) 12周 不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)局灶性心肌壞死， CKMB可能仍在正常范圍，但 Tn I或 TnT已升高 慢性腎衰時(shí)極少數(shù)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。 肌鈣蛋白 cTnI/cTnT水平越高，預(yù)測(cè)的危險(xiǎn)性越大。 疑診 ACS患者危險(xiǎn)性的臨床評(píng)估 如伴有下列任何一項(xiàng)屬于高?；颊?： 女性 、高齡 (＞ 70歲 ) 、既往梗死史 ST段異常心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加 VF/VT 、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速 前壁心肌梗死 肺部啰音 、低血壓 糖尿病（多支彌漫病變，需 PCI/CABG） cTnI/T（＋） ACS治療原則 ? 開(kāi)通血管并保持通暢－再灌注治療，控制嚴(yán)重心肌缺血， 避免 /減少心肌壞死 ? 促進(jìn)冠脈病變的穩(wěn)定， 預(yù)防血栓再次形成 ? 穩(wěn)定心臟電與機(jī)械功能 積極防治并發(fā)癥，有效保擴(kuò)左心功能，努力改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后 ACS就像冠脈內(nèi)的一場(chǎng)火災(zāi) 你的 [滅火 ]工具 火災(zāi) 水盆 水管 滅火器 救火車 飛機(jī) 隔離帶 A —— 阿斯匹林 / ACEI B —— ?受體阻滯劑 C —— 他汀 其它抗血小板，抗凝 硝酸酯 溶栓 /PCI/CABG 火災(zāi) ACS ACS開(kāi)通 “ 罪犯 ” 血管 (IRA)的方法 溶栓藥物 PCI/PTCA 急診 CABG STEACS通常描述為 STEMI 2/3有先兆 —UAP/NSTEMI ?管腔急性持續(xù) /完全閉塞 —心肌完全喪失血供 ?遠(yuǎn)端無(wú)側(cè)支循環(huán)供血 ?心肌短時(shí)間迅速壞死 , 治療時(shí)間緊急 ?CK/CKMB和 cTnI/cTnT明顯升高 ?預(yù)后取決于受累心肌范圍 CAG 急性冠脈綜合征干預(yù)策略 STEMI ACS干預(yù)策略 ST段抬高的 ACS（ STEMI） ?盡快 /充分 /持續(xù)開(kāi)通“罪犯”血管 IRA ?挽救心肌，挽救生命 ?時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命 “ Timing is everything” …my wife! ?STEMI過(guò)程持續(xù)數(shù)小時(shí)，并非瞬間發(fā)生并結(jié)束 ?某種干預(yù)措施保護(hù)心肌程度直接與梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi) 通時(shí)間密切相關(guān) ?再灌注是挽救瀕死心肌最有效手段 再灌注治療－病理生理基礎(chǔ) Crosssections of left ventricle after experimental coronary artery occlusion Reimer KA, et al. Circulation. 1977。 AMI發(fā)病后 2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前 1h，死亡率降低 1% 對(duì)于發(fā)病時(shí)間 ＞ 12小時(shí)以上的 AMI，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛 ST段抬高，仍可考慮溶栓 無(wú)禁忌癥 年齡＞ 75歲的老年 患者，若無(wú)法立即進(jìn)行機(jī)械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療 急性冠脈綜合癥的溶栓治療 非 ST段抬高的 ACS不主張進(jìn)行溶栓治療 1）非 ST段抬高的 ACS多為 非完全閉塞性 冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的 白血栓 ，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差 2）溶栓藥物具有潛在的 促凝 作用，可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化 溶栓治療的 絕對(duì) 禁忌證 出血性腦卒中或可能發(fā)生的不明原因的腦卒中 最近 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中 中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或 3周內(nèi)有頭顱損傷 1月內(nèi)有消化道出血史 已知有凝血障礙的疾病 主動(dòng)脈夾層瘤 溶栓治療的 相對(duì) 禁忌證 最近 6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性缺血發(fā)作 正在接受口服抗凝藥物治療 妊娠或產(chǎn)后一周 不可壓迫部位的穿刺 創(chuàng)傷性復(fù)蘇 難治性高血壓（收縮壓 180mmHg） 晚期肝臟疾病 感染性心內(nèi)膜炎 消化性潰瘍活動(dòng)期 溶栓劑 第一代： 尿激酶 / 鏈激酶或重組鏈激酶 第二代：組織型纖溶酶原激活劑 (tPA) 第三代： 重組組織型纖溶酶原激活劑 (rtPA) tPA分子的多位點(diǎn)突變體 TNK— tPA n－ PA 再通標(biāo)準(zhǔn) 主要指標(biāo) 1）溶栓后 2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè) 30分鐘間期的前后比較，抬高的 ST段回降幅度 ≥50％ 2） CKMB或 CK峰值提前 到距發(fā)病后的 14小時(shí)以內(nèi) 冠脈造影 :直接顯示溶栓后是否再通的金指標(biāo) 再通標(biāo)準(zhǔn) 次要指標(biāo) 1）開(kāi)始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解 2）開(kāi)始輸入溶栓劑的 2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過(guò)性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。臨床上判斷為血管再通 。349:733 STEACS /STEMI－再灌注治療小結(jié) ? 僅對(duì)罪犯血管 (IRA)行介入治療 目標(biāo)：殘余狹窄 3