醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施-在線瀏覽
2025-06-22 23:31本頁面
【正文】 不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時(shí)間等 ,反映了護(hù)士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施 ,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的 %。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題 ,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題 ,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄 ,其護(hù)理評價(jià)也欠缺。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí) ,往往只注重完成具體操作 ,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后 ,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。 管理對策 影響護(hù)理文書書寫質(zhì) 量的關(guān)鍵是人 ,是護(hù)士本身 ,從這一點(diǎn)出發(fā) ,我們重點(diǎn)采取下列措施。 有計(jì)劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護(hù)士綜合素質(zhì)。 、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士 ,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí) ,幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性 。 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。 ,進(jìn)行全面質(zhì)量考核 ,各病區(qū)每周自查 ,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查 ,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。 第二篇：護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施 護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施 客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地書寫護(hù)理文件是擺在廣大護(hù)理人員面前一個(gè)嚴(yán)峻的問題，為了規(guī)范護(hù)理文件書寫，抽查 2021 年 12 月～ 2021年 12 月我院已出院病人的護(hù)理病歷，對存在問題進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。 2 結(jié)果 體溫單存在的問題：（ 1）體溫與病程記錄 不符。（ 3）楣欄漏項(xiàng)或填寫不正確。（ 2）有代簽姓名。（ 4）口頭醫(yī)囑未及時(shí)補(bǔ)上。（ 2）健康宣教內(nèi)容不具體，無病人簽名。（ 4）護(hù)理措施與效果記錄不及時(shí)。（ 6）記錄與計(jì)劃醫(yī)囑不相符。 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)：部分護(hù)士職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏工作責(zé)任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。 4 應(yīng)對措施 加強(qiáng)法律知識和意識的教育：重視學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病 歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理事件書寫過程中樹立法律意識尤 其是維權(quán)意識，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中時(shí)時(shí)注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護(hù)理行為，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理文件的同時(shí)必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計(jì)劃相一致，盡到告知義務(wù)后及時(shí)讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。自覺、主動(dòng)、細(xì)致地觀察病情，如實(shí)記錄。因此，管理者要加強(qiáng)對各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí)，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)?？剖易o(hù)理文件書寫分為兩個(gè)組，實(shí)行質(zhì)量承包責(zé)任制和責(zé)任追究制。其次是質(zhì)控 責(zé)任人每天下班前將本組護(hù)理病歷按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，修改存在的問題并簽名，及時(shí)如實(shí)記錄在質(zhì)控記錄本上。 第三篇：護(hù)理文件記錄書寫中存在問題及改進(jìn)措施 護(hù)理文件記錄書寫中存在問題及改進(jìn)措施在從事臨床護(hù)理工作中，為適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求 ——— “患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄”，避免由護(hù)士記錄不完善而引起的醫(yī)療糾紛，根據(jù)我院總護(hù)理部要求，我科從 2021 年元月開始，按照安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中的相關(guān)內(nèi)容，對護(hù)理記錄進(jìn)行改進(jìn)，尤其是病危重癥患者的護(hù)理記錄。 ◇護(hù)理記錄書寫中出現(xiàn)的問題 護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄就醫(yī)者的護(hù)理過程，用簡潔規(guī)范的方式表達(dá)準(zhǔn)確的意義，避免前后記錄不一致。 護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。還有新病人入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。 護(hù)理記錄的重要性，體現(xiàn)
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