醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施-免費(fèi)閱讀
【正文】 。積極與領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行交流，出現(xiàn)工作上和思想上的問題及時(shí)匯報(bào)。 管理育人，樹立以人為本的理念，讓德育回歸生活。 三、德育工作后勁不足 雖然學(xué)校設(shè)有少先隊(duì)，也經(jīng)常開展少先隊(duì)活動(dòng)，但是現(xiàn)在的班主任老師或者是任課老師還是比較重視學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，怕在學(xué)?；蚴屑?jí)抽考中被約談，這就在無形中自覺或不自覺地減少學(xué)生的活動(dòng)時(shí)間，怕過多的德育活動(dòng)牽扯學(xué)生太多的精力，影響學(xué)生的學(xué)習(xí)成績。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原因、有措施、有處理、有評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。 加強(qiáng)責(zé)任心是減少護(hù)理記錄缺陷的基本保證。 ◇改進(jìn)措施 制定患者入院須知單、患者入 院后請(qǐng)假單，這些護(hù)理記錄均為護(hù)患交流認(rèn)同后雙方共同簽字，增強(qiáng)患者在就醫(yī)過程中的主動(dòng)性與知情權(quán)，改變患者在接受護(hù)理過程中的被動(dòng) 性。 護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分。科室護(hù)理文件書寫分為兩個(gè)組，實(shí)行質(zhì)量承包責(zé)任制和責(zé)任追究制。 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)：部分護(hù)士職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏工作責(zé)任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。（ 4）口頭醫(yī)囑未及時(shí)補(bǔ)上。 第二篇：護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施 護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施 客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地書寫護(hù)理文件是擺在廣大護(hù)理人員面前一個(gè)嚴(yán)峻的問題，為了規(guī)范護(hù)理文件書寫，抽查 2021 年 12 月～ 2021年 12 月我院已出院病人的護(hù)理病歷，對(duì)存在問題進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。 有計(jì)劃、有組織地對(duì)護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護(hù)士綜合素質(zhì)。 。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的 %。 3 討論 問題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問題 175 份(%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書存在的問題及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。 護(hù)理文書是護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。 護(hù)理記錄中 ,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估 ,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外 院帶入壓瘡的 ,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳細(xì)記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時(shí) ,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足 ,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。 ,對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 1 資料與方法 從 2021 年 12 月～ 2021 年 12 月病歷室入庫的病歷中逐年隨機(jī)抽取 1000 份（共計(jì) 3000 份），針對(duì)護(hù)理文件的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求逐一檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析。 護(hù)理記錄單存在問題：（ 1）入院記錄過于簡單，缺乏對(duì)存在的護(hù)理問題所采取的措施。 部分護(hù)理人員水平低：臨床一線的護(hù)理人員多以中專學(xué)歷為主，基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、專科理論知識(shí)不扎實(shí)，同時(shí)文學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，文字功底差，致使語言表達(dá)不準(zhǔn)確、不全面。首
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