醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施-免費閱讀
【正文】 。積極與領(lǐng)導進行交流，出現(xiàn)工作上和思想上的問題及時匯報。 管理育人，樹立以人為本的理念，讓德育回歸生活。 三、德育工作后勁不足 雖然學校設有少先隊，也經(jīng)常開展少先隊活動，但是現(xiàn)在的班主任老師或者是任課老師還是比較重視學生的學習成績，怕在學?；蚴屑壋榭贾斜患s談，這就在無形中自覺或不自覺地減少學生的活動時間，怕過多的德育活動牽扯學生太多的精力，影響學生的學習成績。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原因、有措施、有處理、有評價，醫(yī)護記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。 加強責任心是減少護理記錄缺陷的基本保證。 ◇改進措施 制定患者入院須知單、患者入 院后請假單，這些護理記錄均為護患交流認同后雙方共同簽字，增強患者在就醫(yī)過程中的主動性與知情權(quán)，改變患者在接受護理過程中的被動 性。 護理記錄是病歷的重要組成部分?？剖易o理文件書寫分為兩個組，實行質(zhì)量承包責任制和責任追究制。 護理人員責任心不強：部分護士職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏工作責任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。（ 4）口頭醫(yī)囑未及時補上。 第二篇：護理文件書寫中存在的問題及應對措施 護理文件書寫中存在的問題及應對措施 客觀、及時、準確、全面地書寫護理文件是擺在廣大護理人員面前一個嚴峻的問題，為了規(guī)范護理文件書寫，抽查 2021 年 12 月～ 2021年 12 月我院已出院病人的護理病歷，對存在問題進行了分析，并提出相應的應對措施。 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護士外出進修或參觀學習 ,提高護士綜合素質(zhì)。 。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的 %。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析 ,并提出相應的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。 護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。 護理記錄中 ,應不斷對病人進行評估 ,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外 院帶入壓瘡的 ,護士對壓瘡進行了詳細觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時 ,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 一是護士對護理文書的重要性認識不足 ,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。 ,對護理文書中潛在的法律問題進行學習和討論。 1 資料與方法 從 2021 年 12 月～ 2021 年 12 月病歷室入庫的病歷中逐年隨機抽取 1000 份（共計 3000 份），針對護理文件的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求逐一檢查，對存在的問題進行分析。 護理記錄單存在問題：（ 1）入院記錄過于簡單，缺乏對存在的護理問題所采取的措施。 部分護理人員水平低：臨床一線的護理人員多以中專學歷為主，基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、?？评碚撝R不扎實，同時文學知識基礎(chǔ)薄弱，文字功底差，致使語言表達不準確、不全面。首
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