【正文】 質(zhì)的培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí)，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)。例如，在護(hù)理記錄中為患者做口腔護(hù)理一次，而實(shí)際上未做。護(hù)理記錄確實(shí)要花費(fèi)護(hù)士很多時(shí)間，但不能為縮短時(shí)間而敷衍了事，應(yīng)不斷增加護(hù)理記錄的有效信息，有計(jì)劃、有針對(duì)性地對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、有效性。充 分發(fā)揮常規(guī)活動(dòng)、體育活動(dòng)、藝術(shù)活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐、主題班會(huì)、班級(jí)教導(dǎo)會(huì)等活動(dòng)充分、體驗(yàn)深刻的活動(dòng)，增強(qiáng)德育工作的時(shí)效性、時(shí)代性和針對(duì)性。 三、下年工作目標(biāo)計(jì)劃 做好技術(shù)科日常工作，工藝的監(jiān)督檢查改進(jìn)工作。 對(duì)工作的安排不夠合理，對(duì)問題一把抓，不能分清工作的輕重緩急，造成工作盲目性大，造成身心疲憊卻成果不明顯。 五、心理健康教育不夠規(guī)范，效果不夠明顯；心理健康教育師資力量不足，學(xué)校沒有專職的心理健康教師，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富；由于獨(dú)生子女和單親家庭逐漸增多，家長(zhǎng)對(duì)孩子的要求不高不嚴(yán)，導(dǎo)致孩子自理、自立能力及抗挫折能力較差，缺少了家長(zhǎng)的有力配合，給學(xué)校思想工作帶來了不少困難。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護(hù)理記錄者，參照我院制定的《護(hù)理文件 書寫處罰規(guī)定》，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。還有新病人入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。 4 應(yīng)對(duì)措施 加強(qiáng)法律知識(shí)和意識(shí)的教育：重視學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病 歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理事件書寫過程中樹立法律意識(shí)尤 其是維權(quán)意識(shí)，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中時(shí)時(shí)注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護(hù)理行為，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理文件的同時(shí)必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計(jì)劃相一致，盡到告知義務(wù)后及時(shí)讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。 2 結(jié)果 體溫單存在的問題：（ 1）體溫與病程記錄 不符。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄 ,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡 ,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達(dá) %。 3 討論 問題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此外 ,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。 ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) ,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。（ 3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。 加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)控：護(hù)理部制定切實(shí)可行的護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問題全院通報(bào)，落實(shí)到科和人，及時(shí)整改，并分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施。還有護(hù)理首頁(yè)，肢體活動(dòng)記錄正常，實(shí)際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙，再有記錄中幫助病人每 2 小時(shí)翻身一次，而實(shí)際上未做，這些假象在護(hù)理記錄執(zhí)行查對(duì)時(shí)很難查出，在有護(hù)患糾紛時(shí)才暴露。 醫(yī)護(hù)記錄存在的問題主要 體現(xiàn)在護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上，提倡醫(yī)護(hù)一體化記錄，避免了醫(yī)生護(hù)士分開記錄所帶來的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點(diǎn)。 加強(qiáng)德育隊(duì)伍建設(shè)，提高德育工作者的素質(zhì)，樹立正確的育人觀，大力開展養(yǎng)成教育、誠(chéng)信教育、感恩教育、節(jié)約教育等活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)良好的行為習(xí)慣。、 完善、改造工作，降低各項(xiàng)消耗做出努力。主動(dòng)與同事們探討，與崗位師傅請(qǐng)教，不懂不清的問題及時(shí)學(xué)習(xí)溝通。 四、 個(gè)別學(xué)生行為習(xí)慣及養(yǎng)成教育有待加強(qiáng)。落實(shí)護(hù)士職責(zé)，對(duì)記錄優(yōu)秀的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。