【正文】 質(zhì)的培養(yǎng)，通過業(yè)務學習、護理小講課、教學查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務水平，同時鼓勵支持護理人員參加高學歷的學習，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)。例如，在護理記錄中為患者做口腔護理一次，而實際上未做。護理記錄確實要花費護士很多時間，但不能為縮短時間而敷衍了事，應不斷增加護理記錄的有效信息，有計劃、有針對性地對護士進行護理記錄的培訓，不斷強化護理記錄的及時性、準確性、有效性。充 分發(fā)揮常規(guī)活動、體育活動、藝術活動、社會實踐、主題班會、班級教導會等活動充分、體驗深刻的活動，增強德育工作的時效性、時代性和針對性。 三、下年工作目標計劃 做好技術科日常工作，工藝的監(jiān)督檢查改進工作。 對工作的安排不夠合理，對問題一把抓，不能分清工作的輕重緩急，造成工作盲目性大，造成身心疲憊卻成果不明顯。 五、心理健康教育不夠規(guī)范，效果不夠明顯；心理健康教育師資力量不足，學校沒有專職的心理健康教師，經(jīng)驗不夠豐富；由于獨生子女和單親家庭逐漸增多，家長對孩子的要求不高不嚴，導致孩子自理、自立能力及抗挫折能力較差，缺少了家長的有力配合，給學校思想工作帶來了不少困難。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護理記錄者，參照我院制定的《護理文件 書寫處罰規(guī)定》，視情節(jié)輕重給予相應處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。還有新病人入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。 4 應對措施 加強法律知識和意識的教育：重視學習《醫(yī)療事故處理條例》、《病 歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標準，在護理事件書寫過程中樹立法律意識尤 其是維權意識，在日常醫(yī)療護理工作中時時注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護理行為，做到客觀、真實、及時、準確、完整地書寫護理文件的同時必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計劃相一致，盡到告知義務后及時讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。 2 結果 體溫單存在的問題：（ 1）體溫與病程記錄 不符。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄 ,有些重寫出于一個人的筆跡 ,導致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達 %。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。此外 ,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。 ,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務培訓、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識 ,從而達到自覺維護護患雙方權益的目的。（ 3）皮試結果未標示。 加強護理文件書寫質(zhì)控：護理部制定切實可行的護理文件書寫質(zhì)量檢查標準，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問題全院通報，落實到科和人，及時整改，并分析原因，提出持續(xù)改進措施。還有護理首頁，肢體活動記錄正常，實際上患者曾因外傷導致功能障礙，再有記錄中幫助病人每 2 小時翻身一次，而實際上未做，這些假象在護理記錄執(zhí)行查對時很難查出，在有護患糾紛時才暴露。 醫(yī)護記錄存在的問題主要 體現(xiàn)在護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上，提倡醫(yī)護一體化記錄，避免了醫(yī)生護士分開記錄所帶來的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點。 加強德育隊伍建設，提高德育工作者的素質(zhì)，樹立正確的育人觀，大力開展養(yǎng)成教育、誠信教育、感恩教育、節(jié)約教育等活動，培養(yǎng)學良好的行為習慣。、 完善、改造工作，降低各項消耗做出努力。主動與同事們探討，與崗位師傅請教，不懂不清的問題及時學習溝通。 四、 個別學生行為習慣及養(yǎng)成教育有待加強。落實護士職責，對記錄優(yōu)秀的護士給予適當?shù)墓膭睢?