醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施-文庫吧
2025-03-30 23:31 本頁面
【正文】 導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達 %。 (1)為了保持頁面清潔 ,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫 ,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時間等 ,反映了護士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護及證據(jù)意識。 護士對主觀與客觀的判斷相混淆 ,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｗo理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施 ,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外 ,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的 %。 護理記錄中 ,應(yīng)不斷對病人進行評估 ,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外 院帶入壓瘡的 ,護士對壓瘡進行了詳細觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時 ,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 ,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題 ,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題 ,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄 ,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時 ,往往只注重完成具體操作 ,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 影響因素 護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄 ,影響了護理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛 ,使護士缺乏全面觀察 ,分 析判斷問題的能力。 。 一是護士對護理文書的重要性認識不足 ,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。 護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后 ,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中 ,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足 ,護士普遍自我保護不強。 管理對策 影響護理文書書寫質(zhì) 量的關(guān)鍵是人 ,是護士本身 ,從這一點出發(fā) ,我們重點采取下列措施。 ,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識 ,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。 有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護士綜合素質(zhì)。 ,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。 、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對責(zé)任心不強、粗心的護士 ,在運用制度進行約束的同時 ,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性 。對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范 ,通報存在問題。 ,進行全面質(zhì)量考核 ,各病區(qū)每周自查 ,護理部每月專項檢查 ,并進行護理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個漫長的過程 ,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護士的觀察能力 ,溝通能力 ,專科理論水平 ,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。 第二篇：護理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施 護理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施 客觀、及時、準(zhǔn)確、全面地書寫護理文件是擺在廣大護理人員面前一個嚴(yán)峻的問題，為了規(guī)范護理文件書寫，抽查 2021 年 12 月～ 2021年 12 月我院已出院病人的護理病歷，對存在問題進行了分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。 1 資料與方法
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