醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施-文庫吧
2025-03-30 23:31 本頁面
【正文】 導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達(dá) %。 (1)為了保持頁面清潔 ,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫 ,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。(2)同一個(gè)人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時(shí)間等 ,反映了護(hù)士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。 護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆 ,對動(dòng)態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施 ,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。此外 ,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單存在問題的 %。 護(hù)理記錄中 ,應(yīng)不斷對病人進(jìn)行評估 ,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外 院帶入壓瘡的 ,護(hù)士對壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評價(jià)也未作詳細(xì)記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時(shí) ,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 ,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄書寫不連續(xù)的問題 ,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題 ,護(hù)理措施后的癥狀緩解程度、時(shí)間等均沒有詳細(xì)記錄 ,其護(hù)理評價(jià)也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問題。這是護(hù)士在處理日常護(hù)理工作時(shí) ,往往只注重完成具體操作 ,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 影響因素 護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識面窄 ,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護(hù)理工作受功能制的思想束縛 ,使護(hù)士缺乏全面觀察 ,分 析判斷問題的能力。 。 一是護(hù)士對護(hù)理文書的重要性認(rèn)識不足 ,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。二是缺乏對護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后 ,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。在臨床實(shí)踐中 ,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足 ,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 管理對策 影響護(hù)理文書書寫質(zhì) 量的關(guān)鍵是人 ,是護(hù)士本身 ,從這一點(diǎn)出發(fā) ,我們重點(diǎn)采取下列措施。 ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識 ,從而達(dá)到自覺維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。 有計(jì)劃、有組織地對護(hù)士進(jìn)行“三基”訓(xùn)練 ,結(jié)合醫(yī)院的需求 ,派護(hù)士外出進(jìn)修或參觀學(xué)習(xí) ,提高護(hù)士綜合素質(zhì)。 ,對護(hù)理文書中潛在的法律問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。 、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士 ,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí) ,幫助她們認(rèn)識護(hù)理文書質(zhì)量的重要性 。對積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動(dòng)態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范 ,通報(bào)存在問題。 ,進(jìn)行全面質(zhì)量考核 ,各病區(qū)每周自查 ,護(hù)理部每月專項(xiàng)檢查 ,并進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量反饋和整改要求。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個(gè)漫長的過程 ,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護(hù)士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 第二篇：護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施 護(hù)理文件書寫中存在的問題及應(yīng)對措施 客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面地書寫護(hù)理文件是擺在廣大護(hù)理人員面前一個(gè)嚴(yán)峻的問題，為了規(guī)范護(hù)理文件書寫，抽查 2021 年 12 月～ 2021年 12 月我院已出院病人的護(hù)理病歷，對存在問題進(jìn)行了分析，并提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。 1 資料與方法
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1