醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施(已修改)
2025-05-05 23:31 本頁面
【正文】 醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 第一篇：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。 民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題 及其影響因素進行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。(2)護理措施 及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。 護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄 ,有些重寫出于一個人的筆跡 ,
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