醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施(存儲(chǔ)版)
【正文】 先是當(dāng)事人 自查自控。護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，例如：某醫(yī)囑時(shí)間為 2021 年 1 月 28 日 18： 00，護(hù)理記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為 2021 年 1 月 28 日 17： 00，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間不一致 ，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時(shí)間比開(kāi)具 1 醫(yī)囑時(shí)間還早的現(xiàn)象。同時(shí)也增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，護(hù)士積極主動(dòng)關(guān)心患者，減少護(hù)理記錄的錯(cuò)記現(xiàn)象。落實(shí)護(hù)士職責(zé)，對(duì)記錄優(yōu)秀的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。避免抄襲，促進(jìn)記錄及時(shí)完成，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，護(hù)理人員有更多的時(shí)間服務(wù)于病人，掌握更多的專科知識(shí)。 四、 個(gè)別學(xué)生行為習(xí)慣及養(yǎng)成教育有待加強(qiáng)。管理不是為了約束人，而是為了解放人。主動(dòng)與同事們探討，與崗位師傅請(qǐng)教，不懂不清的問(wèn)題及時(shí)學(xué)習(xí)溝通。、 總之作為技術(shù)人員，在下年的工作中，要用心做事，明確崗位職責(zé)，保持良好的精神狀態(tài)，積極進(jìn)取，勤于學(xué)習(xí) ，提高職業(yè)化專業(yè)化水平。、 完善、改造工作，降低各項(xiàng)消耗做出努力。以后工作中要改善自己說(shuō)話及做事的方式方法，學(xué)習(xí)溝通技巧，使自己的工作更順利開(kāi)展。 加強(qiáng)德育隊(duì)伍建設(shè)，提高德育工作者的素質(zhì)，樹(shù)立正確的育人觀，大力開(kāi)展養(yǎng)成教育、誠(chéng)信教育、感恩教育、節(jié)約教育等活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)良好的行為習(xí)慣。個(gè)別班主任管理不到位，工作方法有時(shí)也不得當(dāng)，導(dǎo)致在組織活動(dòng)是準(zhǔn)備不充足，活動(dòng)效果不太明顯。 醫(yī)護(hù)記錄存在的問(wèn)題主要 體現(xiàn)在護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上，提倡醫(yī)護(hù)一體化記錄，避免了醫(yī)生護(hù)士分開(kāi)記錄所帶來(lái)的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點(diǎn)。嚴(yán)禁涂改或編造護(hù)理記錄，如因筆誤或其它正當(dāng)理由而要修改護(hù)理記錄，必須用紅筆在原處劃兩道紅線，并注明補(bǔ)充時(shí)間和簽名。還有護(hù)理首頁(yè)，肢體活動(dòng)記錄正常，實(shí)際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙，再有記錄中幫助病人每 2 小時(shí)翻身一次，而實(shí)際上未做，這些假象在護(hù)理記錄執(zhí)行查對(duì)時(shí)很難查出，在有護(hù)患糾紛時(shí)才暴露。例如：護(hù)理記錄上患者請(qǐng)假外出的時(shí)間與患者所填寫的請(qǐng)假單上的時(shí)間不一致；患者請(qǐng)假時(shí)間段未測(cè)到體溫，應(yīng)記錄為患者外出未測(cè)體溫，而實(shí)際護(hù)理記錄單上卻又顯示出該時(shí)間段患者的體溫。 加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)控：護(hù)理部制定切實(shí)可行的護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問(wèn)題全院通報(bào)，落實(shí)到科和人，及時(shí)整改，并分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施。 3 原因分析 護(hù)理人員法律意識(shí)淡?。洪L(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護(hù)士，法律意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，致使平時(shí)記錄不認(rèn)真、不及時(shí) 、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，未體現(xiàn)實(shí)做實(shí)記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，從而使自己?jiǎn)适Я嗽诜ㄍド限q護(hù)的機(jī)會(huì)。（ 3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程 ,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) ,從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。 影響因素 護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄 ,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛 ,使護(hù)士缺乏全面觀察 ,分 析判斷問(wèn)題的能力。此外 ,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單
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