【正文】 嚴重影響了其真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點。通過各種形式督查及質(zhì)控人員的監(jiān)控，使得護理記錄進一步完善，保障了護理記錄的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 重視護士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)：護理文件記錄是護士群體共同完成的。（ 5）醫(yī)護記錄不符。 醫(yī)囑單存在問題：（ 1）有涂改現(xiàn)象。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范 ,通報存在問題。在臨床實踐中 ,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足 ,護士普遍自我保護不強。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護理文書書寫問題。 護士對主觀與客觀的判斷相混淆 ,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)取Ｆ渲?:(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 第一篇：醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時間等 ,反映了護士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護及證據(jù)意識。 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題 ,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題 ,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄 ,其護理評價也欠缺。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后 ,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。 ,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用 ,檢查動態(tài)書寫情況 ,發(fā)現(xiàn)問題及時改正。（ 3）楣欄漏項或填寫不正確。（ 4）護理措施與效果記錄不及時。自覺、主動、細致地觀察病情，如實記錄。 第三篇：護理文件記錄書寫中存在問題及改進措施 護理文件記錄書寫中存在問題及改進措施在從事臨床護理工作中，為適應(yīng)《醫(yī)療事故處理條例》的要求 ——— “患者有權(quán)復(fù)印護理記錄”，避免由護士記錄不完善而引起的醫(yī)療糾紛，根據(jù)我院總護理部要求，我科從 2021 年元月開始，按照安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中的相關(guān)內(nèi)容，對護理記錄進行改進，尤其是病危重癥患者的護理記錄。 護理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護理的全過程，而護理記錄的漏記現(xiàn)象使得護理記錄的價值大打折扣，如肺結(jié)核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測空腹血糖，而護理記錄中無測血糖的記錄，同時在使用胰島素的過程中無觀察用藥后的效果評估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護理記錄上，無護士對患者進行該藥劑量、用 法、副作用的指導(dǎo)記錄。 每月對護理病歷普查 1 次，每周隨機抽查科內(nèi)護理記錄 1 次。護理文件的現(xiàn)實性在于它能提供永久性的記錄，有自 己的權(quán)威性。我校在德育工作中做了大量的工作，取得了一些成績，但德育工作還存在許多問題，亟待解決。充分利用品德生活與社會教材中的道德、利用教法中的道德、利用教師的道德表率作用等影響學(xué)生，感染學(xué)生。 第五篇：技術(shù)員工作中存在的主要問、不足及整改措施 二、工作中存在的主要問、不足及整改措施： 解決生產(chǎn)中存在的實際問題的能力還需要加強，欠缺理論知識與實際生產(chǎn)相結(jié)合的經(jīng)驗與技巧。 解決實際 問題的思路還不夠開闊，不能夠開動腦筋，主動去深入思考，很多問題的解決辦法在領(lǐng)導(dǎo)、同事的一句話中讓自己豁然開朗，而自己卻不