醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施-wenkub
2023-04-30 23:31:14 本頁(yè)面
【正文】 理行為反應(yīng)護(hù)理效果。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄 ,有些重寫(xiě)出于一個(gè)人的筆跡 ,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題中所占比重較大 ,達(dá) %。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(2)護(hù)理措施 及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題 及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 3 討論 問(wèn)題分析 從護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與法律的角度 ,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析。 體溫單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問(wèn)題 61 份 (%)。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問(wèn)題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在問(wèn)題 175 份(%)。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過(guò)程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動(dòng)、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。 民營(yíng)醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過(guò)程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。(3)格式書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤 17 份 (%)。 (1)為了保持頁(yè)面清潔 ,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫(xiě) ,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。此外 ,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等 ,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。 影響因素 護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄 ,影響了護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量 ,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛 ,使護(hù)士缺乏全面觀察 ,分 析判斷問(wèn)題的能力。 護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)。 ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) ,從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程 ,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書(shū)寫(xiě)等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（ 2）格式錯(cuò)誤。（ 3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。（ 3）護(hù)理記錄 重點(diǎn)不突出，未能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人病情。 3 原因分析 護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄：長(zhǎng)期以來(lái)人們認(rèn)為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護(hù)士，法律意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，致使平時(shí)記錄不認(rèn)真、不及時(shí) 、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，未體現(xiàn)實(shí)做實(shí)記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，從而使自己?jiǎn)适Я嗽诜ㄍド限q護(hù)的機(jī)會(huì)。 提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)：護(hù)理人員身系病人安危，面對(duì)復(fù)雜多變的病情，任何細(xì)小的疏忽都可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，護(hù)士要認(rèn)識(shí)到自己肩負(fù)的責(zé)任，加強(qiáng)自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。 加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控：護(hù)理部制定切實(shí)可行的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問(wèn)題全院通報(bào)，落實(shí)到科和人，及時(shí)整改，并分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施。再次
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