醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施-wenkub
2023-04-30 23:31:14 本頁面
【正文】 理行為反應(yīng)護理效果。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄 ,有些重寫出于一個人的筆跡 ,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達(dá) %。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。(2)護理措施 及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題 及其影響因素進行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況 59份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。 民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施 護理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程 ,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機抽查 800份 ,運行病歷 200 份 ,針對護理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等 ,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)。 (1)為了保持頁面清潔 ,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫 ,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。此外 ,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 ,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 影響因素 護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄 ,影響了護理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛 ,使護士缺乏全面觀察 ,分 析判斷問題的能力。 護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。 ,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認(rèn)識 ,從而達(dá)到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個漫長的過程 ,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護士的觀察能力 ,溝通能力 ,專科理論水平 ,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。（ 2）格式錯誤。（ 3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。（ 3）護理記錄 重點不突出，未能動態(tài)反應(yīng)病人病情。 3 原因分析 護理人員法律意識淡?。洪L期以來人們認(rèn)為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護士，法律意識淡薄、自我保護意識差，致使平時記錄不認(rèn)真、不及時 、不準(zhǔn)確、不真實，未體現(xiàn)實做實記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識增強，從而使自己喪失了在法庭上辯護的機會。 提高護理人員職業(yè)素質(zhì)：護理人員身系病人安危，面對復(fù)雜多變的病情，任何細(xì)小的疏忽都可能會造成嚴(yán)重后果，護士要認(rèn)識到自己肩負(fù)的責(zé)任，加強自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。 加強護理文件書寫質(zhì)控：護理部制定切實可行的護理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問題全院通報，落實到科和人，及時整改，并分析原因，提出持續(xù)改進措施。再次
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