醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 存在問題 175 份(%)。 3 討論 問題分析 從護(hù)理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對(duì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析。(2)護(hù)理措施 及效果記錄不客觀、不準(zhǔn)確、不及時(shí)、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護(hù)士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護(hù)理記錄 ,有些重寫出于一個(gè)人的筆跡 ,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護(hù)理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達(dá) %。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。二是缺乏對(duì)護(hù)理工作的敬業(yè)精神。 、培養(yǎng)敬業(yè)精神 對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)、粗心的護(hù)士 ,在運(yùn)用制度進(jìn)行約束的同時(shí) ,幫助她們認(rèn)識(shí)護(hù)理文書質(zhì)量的重要性 。 2 結(jié)果 體溫單存在的問題：（ 1）體溫與病程記錄 不符。（ 2）健康宣教內(nèi)容不具體，無病人簽名。 4 應(yīng)對(duì)措施 加強(qiáng)法律知識(shí)和意識(shí)的教育：重視學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病 歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理事件書寫過程中樹立法律意識(shí)尤 其是維權(quán)意識(shí)，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中時(shí)時(shí)注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護(hù)理行為，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理文件的同時(shí)必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計(jì)劃相一致，盡到告知義務(wù)后及時(shí)讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。其次是質(zhì)控 責(zé)任人每天下班前將本組護(hù)理病歷按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，修改存在的問題并簽名，及時(shí)如實(shí)記錄在質(zhì)控記錄本上。還有新病人入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。 兩年多以來，護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄督查采取了一系列的措施，要求護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免護(hù)理記錄漏記、錯(cuò)記，最后由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士再次核查、修改簽字。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護(hù)理記錄者，參照我院制定的《護(hù)理文件 書寫處罰規(guī)定》，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿意度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護(hù)、患三者和諧交流的環(huán)境，為護(hù)理工作的發(fā)展提供了良好的空間。 五、心理健康教育不夠規(guī)范，效果不夠明顯；心理健康教育師資力量不足，學(xué)校沒有專職的心理健康教師，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富；由于獨(dú)生子女和單親家庭逐漸增多，家長(zhǎng)對(duì)孩子的要求不高不嚴(yán)，導(dǎo)致孩子自理、自立能力及抗挫折能力較差，缺少了家長(zhǎng)的有力配合，給學(xué)校思想工作帶來了不少困難。從遠(yuǎn)離生活到貼近學(xué)生，“從小事著手”，重視學(xué)生的共同管理與自我教育管理，使學(xué)生從他律走向自律。 對(duì)工作的安排不夠合理，對(duì)問題一把抓，不能分清工作的輕重緩急，造成工作盲目性大，造成身心疲憊卻成果不明顯。要學(xué)會(huì)面對(duì)問題，沉著冷靜，主動(dòng)思考，開闊思路，積極尋找方法解決問題，腳踏實(shí)地的做好本職工作。 三、下年工作目標(biāo)計(jì)劃 做好技術(shù)科日常工作，工藝的監(jiān)督檢查改進(jìn)工作。 欠缺與領(lǐng)導(dǎo)、同事及崗位師傅之間的溝通技巧，對(duì)自己工作的效率及結(jié)果影響較大。充 分發(fā)揮常規(guī)活動(dòng)、體育活動(dòng)、藝術(shù)活動(dòng)、社會(huì)實(shí)踐、主題班會(huì)、班級(jí)教導(dǎo)會(huì)等活動(dòng)充分、體驗(yàn)深刻的活動(dòng)，增強(qiáng)德育工作的時(shí)效性、時(shí)代性和針對(duì)性。 二、德育隊(duì)伍素質(zhì)偏低 學(xué)校教師老齡化， 75%的老教師擔(dān)任班主任，部分教師的修養(yǎng)和素質(zhì)與學(xué)高身正的要求尚有差距，給學(xué)校的德育和教學(xué)工作帶來一定的困難。護(hù)理記錄確實(shí)要花費(fèi)護(hù)士很多時(shí)間，但不能為縮短時(shí)間而敷衍了事，應(yīng)不斷增加護(hù)理記錄的有效信息，有計(jì)劃、有針對(duì)性地對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、有效性。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄有缺陷，實(shí)施檢查的護(hù)士要立即通知當(dāng)班護(hù)士改正。例如，在護(hù)理記錄中為患者做口腔護(hù)理一次，而實(shí)際上未做。 ◇護(hù)理記錄書寫中出現(xiàn)的問題 護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄就醫(yī)者的護(hù)理過程，用簡(jiǎn)潔規(guī)范的方式表達(dá)準(zhǔn)確的意義，避免前后記錄不一致。因此，管理者要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí)，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)。（ 6
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