【正文】 解決實(shí)際 問題的思路還不夠開闊，不能夠開動腦筋，主動去深入思考，很多問題的解決辦法在領(lǐng)導(dǎo)、同事的一句話中讓自己豁然開朗，而自己卻不能想到。充分利用品德生活與社會教材中的道德、利用教法中的道德、利用教師的道德表率作用等影響學(xué)生，感染學(xué)生。護(hù)理文件的現(xiàn)實(shí)性在于它能提供永久性的記錄，有自 己的權(quán)威性。 護(hù)理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護(hù)理的全過程，而護(hù)理記錄的漏記現(xiàn)象使得護(hù)理記錄的價(jià)值大打折扣，如肺結(jié)核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測空腹血糖，而護(hù)理記錄中無測血糖的記錄，同時在使用胰島素的過程中無觀察用藥后的效果評估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護(hù)理記錄上，無護(hù)士對患者進(jìn)行該藥劑量、用 法、副作用的指導(dǎo)記錄。自覺、主動、細(xì)致地觀察病情，如實(shí)記錄。（ 3）楣欄漏項(xiàng)或填寫不正確。特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后 ,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時間等 ,反映了護(hù)士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護(hù)及證據(jù)意識。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 第一篇：醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。是護(hù)理人員對病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 護(hù)士對主觀與客觀的判斷相混淆 ,對動態(tài)觀察病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。在臨床實(shí)踐中 ,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識不足 ,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 醫(yī)囑單存在問題：（ 1）有涂改現(xiàn)象。 重視護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)：護(hù)理文件記錄是護(hù)士群體共同完成的。 護(hù)理記錄的真實(shí)性是護(hù)理記錄的基本要求，涂改、仿造護(hù)理記錄嚴(yán)重影響了其真實(shí)性，也是醫(yī)療事故爭議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn)。護(hù)理記錄應(yīng)逐步規(guī)范用語，以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。 活動育人。在以后工作中學(xué)會開動腦筋，主動思考，充分地考慮問題，不斷探索出工作方法和思路。在下步工作中要學(xué)會統(tǒng)籌安排工作，做好目標(biāo)管理，了解工作的輕重緩急，及時做好工作計(jì)劃及記錄。 加強(qiáng)和改進(jìn)學(xué)校德育工作的策略： 教書育人，樹立全員德育的思想。 組織各級護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理記錄相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。還有的護(hù)理記錄磺胺類藥物過敏史，而病程記錄中無藥物過敏史。 提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)：護(hù)理人員身系病人安危，面對復(fù)雜多變的病情，任何細(xì)小的疏忽都可能會造成嚴(yán)重后果，護(hù)士要認(rèn)識到自己肩負(fù)的責(zé)任，加強(qiáng)自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。（ 2）格式錯誤。 護(hù)理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。 (1)為了保持頁面清潔 ,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫 ,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。 民營醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施 護(hù)理病情記錄 ,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護(hù)理的全過程 ,是護(hù)士收集患者資料、觀察和評價(jià)護(hù)理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實(shí)地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護(hù)士的護(hù)理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進(jìn)行抽查和運(yùn)行病歷檢查 ,圍繞護(hù)理文書存在的問題 及其影響因素進(jìn)行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。護(hù)理文書應(yīng)是護(hù)士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護(hù)理問題所采取的護(hù)理措施 ,內(nèi)容應(yīng)突出護(hù)理行為反應(yīng)護(hù)理效果。 管理對策 影響護(hù)理文書書寫質(zhì) 量的關(guān)鍵是人 ,是護(hù)士本身 ,從這一點(diǎn)出發(fā) ,我們重點(diǎn)采取下列措施。（ 2）有代簽姓名。因此，管理者要加強(qiáng)對各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)素