醫(yī)院護(hù)理文件書寫中存在的不足及整改措施(編輯修改稿)
2025-05-25 23:31 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 從 2021 年 12 月～ 2021 年 12 月病歷室入庫的病歷中逐年隨機(jī)抽取 1000 份（共計(jì) 3000 份），針對(duì)護(hù)理文件的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求逐一檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析。 2 結(jié)果 體溫單存在的問題：（ 1）體溫與病程記錄 不符。（ 2）格式錯(cuò)誤。（ 3）楣欄漏項(xiàng)或填寫不正確。 醫(yī)囑單存在問題：（ 1）有涂改現(xiàn)象。（ 2）有代簽姓名。（ 3）皮試結(jié)果未標(biāo)示。（ 4）口頭醫(yī)囑未及時(shí)補(bǔ)上。 護(hù)理記錄單存在問題：（ 1）入院記錄過于簡(jiǎn)單，缺乏對(duì)存在的護(hù)理問題所采取的措施。（ 2）健康宣教內(nèi)容不具體，無病人簽名。（ 3）護(hù)理記錄 重點(diǎn)不突出，未能動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人病情。（ 4）護(hù)理措施與效果記錄不及時(shí)。（ 5）醫(yī)護(hù)記錄不符。（ 6）記錄與計(jì)劃醫(yī)囑不相符。 3 原因分析 護(hù)理人員法律意識(shí)淡?。洪L(zhǎng)期以來人們認(rèn)為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護(hù)士，法律意識(shí)淡薄、自我保護(hù)意識(shí)差，致使平時(shí)記錄不認(rèn)真、不及時(shí) 、不準(zhǔn)確、不真實(shí)，未體現(xiàn)實(shí)做實(shí)記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，從而使自己?jiǎn)适Я嗽诜ㄍド限q護(hù)的機(jī)會(huì)。 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)：部分護(hù)士職業(yè)道德素質(zhì)低，缺乏工作責(zé)任心，不觀察了解病情，憑主觀想象隨便填寫。 部分護(hù)理人員水平低：臨床一線的護(hù)理人員多以中專學(xué)歷為主，基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、?？评碚撝R(shí)不扎實(shí)，同時(shí)文學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，文字功底差，致使語言表達(dá)不準(zhǔn)確、不全面。 4 應(yīng)對(duì)措施 加強(qiáng)法律知識(shí)和意識(shí)的教育：重視學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病 歷書寫規(guī)范管理規(guī)定》及其質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，在護(hù)理事件書寫過程中樹立法律意識(shí)尤 其是維權(quán)意識(shí)，在日常醫(yī)療護(hù)理工作中時(shí)時(shí)注意記錄能夠證明自己行為屬正常的醫(yī)療護(hù)理行為，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫護(hù)理文件的同時(shí)必須與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑計(jì)劃相一致，盡到告知義務(wù)后及時(shí)讓病人簽字，以避免不必要的糾紛。 提高護(hù)理人員職業(yè)素質(zhì)：護(hù)理人員身系病人安危，面對(duì)復(fù)雜多變的病情，任何細(xì)小的疏忽都可能會(huì)造成嚴(yán)重后果，護(hù)士要認(rèn)識(shí)到自己肩負(fù)的責(zé)任，加強(qiáng)自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。自覺、主動(dòng)、細(xì)致地觀察病情，如實(shí)記錄。 重視護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)：護(hù)理文件記錄是護(hù)士群體共同完成的。因此，管理者要加強(qiáng)對(duì)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等提高大家的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)鼓勵(lì)支持護(hù)理人員參加高學(xué)歷的學(xué)習(xí)，增加深度，廣泛提高整體素質(zhì)。 加強(qiáng)護(hù)理文件書寫質(zhì)控：護(hù)理部制定切實(shí)可行的護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問題全院通報(bào)，落實(shí)到科和人，及時(shí)整改，并分析原因，提出持續(xù)改進(jìn)措施?？剖易o(hù)理文件書寫分為兩個(gè)組，實(shí)行質(zhì)量承包責(zé)任制和責(zé)任追究制。首先是當(dāng)事人 自查自控。其次是質(zhì)控 責(zé)任人每天下班前將本組護(hù)理病歷按標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，修改存在的問題并簽名，及時(shí)如實(shí)記錄在質(zhì)控記錄本上。再次，護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士每日應(yīng)提前 30 分鐘上班，對(duì)前 1 日危重疑難手術(shù)病人的病歷重點(diǎn)檢查，將存在的問題記錄在質(zhì)控登記本上，由護(hù)士長(zhǎng)每天將問題反饋給記錄者，并與獎(jiǎng)懲掛勾，以達(dá)到提高護(hù)理文件書寫水平的目的。 第三篇：護(hù)理文件記錄書寫中存在問題及改進(jìn)措施 護(hù)理文件記錄書寫中存在問題及改進(jìn)措施在從事臨床護(hù)理工作中，為適應(yīng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的要求 ——— “患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄”，避免由護(hù)士記錄不完善而引起的醫(yī)療糾紛，根據(jù)我院總護(hù)理部要求，我科從 2021 年元月開始，按照安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行改進(jìn)，尤其是病危重癥患者的護(hù)理記錄。通過各種形式督查及質(zhì)控人員的監(jiān)控，使得護(hù)理記錄進(jìn)一步完善，保障了護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 ◇護(hù)理記錄書寫中出現(xiàn)的問題 護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄就醫(yī)者的護(hù)理過程，用簡(jiǎn)潔規(guī)范的方式表達(dá)準(zhǔn)確的意義，避免前后記錄不一致。例如：護(hù)理記錄上患者請(qǐng)假外出的時(shí)間與患者所填寫的請(qǐng)假單上的時(shí)間不一
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1