護(hù)理文書存在問(wèn)題及整改措施大全-在線瀏覽
2025-07-03 00:33本頁(yè)面
【正文】 和評(píng)價(jià)護(hù)理效果的過(guò)程記錄。是護(hù)理人員對(duì)病人病情觀察和實(shí)施護(hù)理的原始文字記載 ,它是病歷的重要組成部分 ,為提高我院護(hù)理文書書寫質(zhì)量 ,提高整體醫(yī)療水平。 1 材料與方法 從 2021 年 1 月至 2021 年 12 月病案室入檔的病歷中隨機(jī)抽查 800份 ,運(yùn)行病歷 200 份 ,針對(duì)護(hù)理方面的內(nèi)容 ,即體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單等 ,按醫(yī)院護(hù)理病歷書寫規(guī)范要求認(rèn)真檢查 ,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中 :(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級(jí)護(hù)士簽名等情況 59份 (%)。(3)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與測(cè)量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為 15份 (%)與 11份 (%)。其中 :(1)體溫與病程記錄不符 23 份 (%)。(3)格式書寫錯(cuò)誤 17 份 (%)。 護(hù)理文書是 護(hù)士對(duì)護(hù)理對(duì)象所實(shí)施的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)體現(xiàn)。 (1)為了保持頁(yè)面清潔 ,刮去原來(lái)的字跡或重新整頁(yè)抄寫 ,尤其對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進(jìn)行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。 客觀性缺陷 護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷相混淆 ,對(duì)動(dòng)態(tài)觀察 病情描述不準(zhǔn)確、用詞不恰當(dāng)?shù)?。此?,護(hù)理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。 準(zhǔn)確性缺陷 護(hù)理記錄中 ,應(yīng)不斷對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估 ,使護(hù)理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的 ,護(hù)士對(duì)壓瘡進(jìn)行了詳細(xì)觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對(duì)其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應(yīng)的護(hù)理措施及動(dòng)態(tài)效果評(píng)價(jià)也未作詳 細(xì)記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時(shí) ,醫(yī)護(hù)人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。如病人請(qǐng)假外出及拒絕輔助檢查等 ,報(bào)告醫(yī)生及簽字不及時(shí)等。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問(wèn)題的 7%,也是最常見的護(hù)理文書書寫問(wèn)題。 影響因素 護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗(yàn)不足、知識(shí)面窄 ,影響了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長(zhǎng)期護(hù)理工作受功能制的思想束縛 ,使護(hù)士缺乏全面觀察 ,分析判斷問(wèn)題 的能力。一是護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的重要性認(rèn)識(shí)不足 ,表現(xiàn)為書寫時(shí)粗心大意。 護(hù)理記錄也是一個(gè)重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。在臨床實(shí)踐中 ,護(hù)士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問(wèn)題 ,而忽視潛在的法律問(wèn)題 ,對(duì)一些可能引起護(hù)患糾紛的因素認(rèn)識(shí)不足 ,護(hù)士普遍自我保護(hù)不強(qiáng)。 強(qiáng)化法律意識(shí) ,明確護(hù)理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護(hù)理查房等形式提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí) ,從而達(dá)到自覺(jué)維護(hù)護(hù)患雙方權(quán)益的目的。 ,對(duì)護(hù)理文書中潛在的法律問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。對(duì)積極進(jìn)取、工作中做出成效的護(hù)士予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。并利用早交班時(shí)間學(xué)習(xí)護(hù)理病歷的書寫規(guī)范 ,通報(bào)存在問(wèn)題。護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程 ,需要我們不斷提高護(hù)士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對(duì)護(hù)士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書寫等多方面的能力進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問(wèn)題，根據(jù)這些問(wèn)題我們整改如下。 整改措施：進(jìn)一步完善護(hù)理文件資料，按要求制定各項(xiàng)制度；分級(jí)護(hù)理制度及時(shí)更新。加強(qiáng)護(hù)理文件的 書寫：集中組織進(jìn)行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、 真實(shí)、無(wú)錯(cuò)字、字跡清晰、無(wú)涂改、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，質(zhì)控人員和護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，對(duì)共性問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行討論統(tǒng)一。護(hù)理方面，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，健全護(hù)理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。 對(duì)《分級(jí)護(hù)理制度》進(jìn)行了更新。 制定《不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)職工主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護(hù)理文書書寫存在的問(wèn)題 轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說(shuō)明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無(wú)觀察記錄。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。 病情觀察不嚴(yán)密 部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。 責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。 3護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士 一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。 醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。 加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改
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