【正文】 g）， UK100150萬(wàn) IU。治療后，前 24 小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。 梗死發(fā)作后 36小時(shí)，不推薦常規(guī) rtPA、 UK靜脈給藥，若應(yīng)用可在特殊影象（ PWI、DWI）指 導(dǎo)下應(yīng)用。 研究背景 美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（ The National Institute Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group， NINDS）第一及第二部分研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照方案。 rtPA ，10%靜脈推注＞ 1 分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴 1 小時(shí)?；谏鲜鲅芯浚绹?guó) FDA 于 1996 年 6月推薦靜脈內(nèi)使用 rtPA ，缺血性卒中發(fā)病 3小時(shí)內(nèi)，無(wú)禁忌癥者溶栓治療方案（ I 級(jí)證據(jù)， A 級(jí)推薦）。無(wú)論患者的年齡、性別、種族，治療對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)輕度、中度 、重度缺損都有好處。 ATLANTIS 研究（ the Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke ）在癥狀發(fā)作后 36 小時(shí)靜脈給予 rtPA 未能達(dá)到預(yù)期的良好效果。以上兩個(gè)研究，癥狀性顱內(nèi)出血率增加。 II）： ECASS I， rtPA ； ECASSⅡ ， rtPA ，均于發(fā)病 6 小時(shí)內(nèi)給藥， rtPA 治療效果未被肯定，有關(guān)它的危險(xiǎn)性與益處的比率問(wèn)題仍存在疑問(wèn)。 影象下指導(dǎo)進(jìn)行溶栓的原因 溶栓治療的前提是可逆性缺血半暗帶的存在。雖然國(guó)際公認(rèn)的治療時(shí)間窗在卒中后 3小時(shí)，但挽救缺血組織的時(shí)間窗更取決于充分的側(cè)枝循環(huán)和代謝狀態(tài)，這在不同個(gè)體、不同部位是可變的，即使在相同血管供血區(qū)域也可極為不同，每個(gè)個(gè)體均有對(duì)干預(yù)治療潛在有效的自己的時(shí)間窗。部分超過(guò)治療時(shí)間窗的病人，仍存在可挽 救的缺血半暗帶；另外需要對(duì)時(shí)間窗重新判定，因有些病人、家屬不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中早期神經(jīng)功能缺損的癥狀。存在下列情況時(shí)可以溶栓：① PWI＞ DWI；② DWI 面積＜ 1/3MCA 分布區(qū)。 ② 監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能變化和出血征象 ③ 測(cè)血壓 q15min 2h，其后 q30min 6h，其后 60min 16h ④ 生命體征 q1h 12h，其后 q2h 12h ⑤ 神經(jīng)功能評(píng)分 q1h 6h，其后 q3h 72h ⑥ 24 小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ⑦ 用藥后臥床 24 小時(shí)，其后再評(píng)價(jià) ⑧ 維持血壓低于 180/105mmHg ⑨ 如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用 rtPA 或 UK，即刻 CT 檢查 ⑩ 24 小時(shí)后重復(fù) CT檢查 ⑾ 原則上 24 小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿斯匹林， 24 小時(shí)后重復(fù) CT 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血，可以開(kāi)始使用阿斯匹林和 /或肝素 ⑿ 用藥后 45 分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水 腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素 （ 5）合并用藥 : 治療后頭 24 小時(shí)內(nèi)不得使用抗凝藥或阿斯匹林。阿斯匹林：溶栓后 24 小時(shí)，口服水溶阿斯匹林 200325mg/d 10 天，維持量 75120mg（繼發(fā)腦或全身大出血者停用）。不能耐受阿斯匹林者口服抵克力得 。 ② 即刻復(fù)查 CT。 （ 8）血管再閉塞或持續(xù)加重的處理： NIH 評(píng)分再惡化的判定標(biāo)準(zhǔn)是：最初改善2分后，再惡化 2分；或與基線評(píng)分比較惡化 4 分。如血小板記數(shù)＜ 8萬(wàn) mm3，則停用。 （ 9）其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理 ① 降顱壓，甘露醇 （ ～ g/kg 靜點(diǎn)） 輸液速度大于 20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔 6 小時(shí)給一次。靜脈內(nèi)給予 40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長(zhǎng)期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；抑酸及胃粘膜保護(hù)劑；抗感染等。 （ 10） 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 ① 治療前：常規(guī)檢查：血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（ PT、 APTT、 INR、FIB）。 發(fā)病后 24 小時(shí)復(fù)查 CT。 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) （二）動(dòng)脈溶栓 建議 大腦中動(dòng)脈阻塞 發(fā)病 36 小時(shí)者；基底動(dòng)脈阻塞≤ 12 小時(shí)者可行動(dòng)脈溶栓治療。注入完畢后，經(jīng)微導(dǎo)管注入少量造影劑，在 X線熒屏下觀察閉塞血管再通情況?；讋?dòng)脈阻塞者，動(dòng)脈內(nèi)給予 proUK和 rtPA 即使發(fā) 病超過(guò) 12小時(shí)仍可能有益。 Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism II（ PROACT II）動(dòng)脈內(nèi) proUK 溶栓隨機(jī)研究提示，發(fā)病 6小時(shí)溶栓可能對(duì)大腦中動(dòng)脈阻塞有益（Ⅱ級(jí)證據(jù)）。一些個(gè)案報(bào)道也提示：嚴(yán)重后循環(huán)卒中， 24小時(shí) IA 溶栓有效。出血 并發(fā)癥明顯與肝素應(yīng)用有關(guān)。 六、抗凝治療 建議： 不推薦缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素類物質(zhì)。（ IV 級(jí)證據(jù)） 急性腦梗死后給予肝素抗凝方法 （一）病人的基本評(píng)價(jià)； 如果病人最初 NIHSS 評(píng)分＞ 15，不要治療 如果頭 CT 有任何出血征象，不要治療 如果頭 CT 有大面積缺血性腦梗死的征象，不要治療 如果 aPTT、 INR 或血小板記 數(shù)超過(guò)正常范圍，不要治療 （二）給予肝素方法： 抗凝治療的禁忌癥（相對(duì)禁忌癥）：大面積腦梗死、腦部腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、大于 6cm 的腹主動(dòng)脈瘤、發(fā)熱、新出現(xiàn)的心臟雜音（是否為膿毒性的栓子栓塞所致）、血小板減少癥、 SBP＞ 210mmHg、近期手術(shù)創(chuàng)傷、腦出血或嚴(yán)重的胃腸道出血、脂肪栓塞。監(jiān)測(cè)相應(yīng)的凝血指標(biāo)（ PT、 PTT 或抗因子 Xa）。注意肝素引起的血小板減少癥。肺栓塞、心肌梗塞可使用肝素，常用劑量為 30005000U。 （ 3）按比例增減劑量：以達(dá)到所要求的 PTT 指標(biāo)： 表 16：根據(jù)調(diào)整肝素劑量表 PT T 劑量調(diào)整 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ＞ 120 停用肝素， 2小時(shí)內(nèi)復(fù)查 PTT 以確定是否為超常狀態(tài) 100119 維持原劑量 2 小時(shí)；然后每小時(shí)減量 200U， 4小時(shí)內(nèi)復(fù) 查 PTT 9099 每小時(shí)減量 200U 8089 每小時(shí)減量 100U 6079 劑量不變 5059 每小時(shí)增加 100U 4049 每小時(shí)增加 200U ＜ 40 劑量 3000U，每小時(shí)增加 200U， 4小時(shí)內(nèi)復(fù)查血凝狀態(tài) （三） 治療背景 Cochrane 卒中研究組對(duì)涉及 23427個(gè)病人的 21個(gè)抗凝制劑的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的回顧，包括普通的非分餾肝素、低分子肝素、肝素類物質(zhì)、口服抗凝制劑及血栓抑制劑。 IST是唯一大組對(duì) 照研究（ 19435 人），皮下給予肝素（ 5000u 及 12500u bid），發(fā)病 48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，未獲得臨床有效的結(jié)果。因此，對(duì)大部分病人來(lái)說(shuō)，大的梗死（超過(guò) MCA 區(qū)域 50%），未被控制的高血壓，進(jìn)展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥。肝素治療開(kāi) 始的時(shí)間、劑量、持續(xù)時(shí)間均未獲得一致的意見(jiàn)。低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢(shì)，但對(duì)急性缺血性卒中的治療仍尚待評(píng)價(jià)。靜脈溶栓 24小時(shí)后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。一旦腦梗死診斷明確，若不能 rtPA 或肝素 治療，應(yīng)盡快給予（缺血性卒中發(fā)生后 48 小時(shí)內(nèi)）。可以減少早期再缺血的危險(xiǎn)，而無(wú)早期出血并發(fā)癥的大危險(xiǎn)，并可改善長(zhǎng)期預(yù)后。盡管 48 小時(shí)內(nèi)服用阿斯匹林有一定的療效，但最好還是在 rtPA 結(jié)束后再應(yīng)用。 IST 應(yīng)用 300mg/d 可使梗死后 14d 內(nèi)的死亡率及梗死再發(fā)生率下降 %，而沒(méi)有大的早期出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。阿斯匹林早期應(yīng)用的效果，是針對(duì)梗死自身還是預(yù)防卒中再發(fā)生的作用尚不清楚。 八、降纖治療 中國(guó)最龐大的實(shí)用下載資料庫(kù) (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) （一）建議： 降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次， 共 3 次，劑量為10u 、 5u 、 5u，需在用藥前后監(jiān)測(cè) FIB。其生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，使形成血栓的底物減少。最近，歐洲蛇毒 6 小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。 可考慮的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑、硫酸鎂等。 十、中藥治療 目前尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響病人的卒中預(yù)后，無(wú)循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)。 十一、其它治療 若急性梗死延誤治療的時(shí)間較長(zhǎng)，將不適合溶栓治療。內(nèi)科疾患，如低、高血糖、低容量、低血壓、心衰、缺氧、高熱，應(yīng)予以糾正。 十二、不推薦 的治療 有足夠的證據(jù)證實(shí)，下列治療無(wú)效甚至有害：皮質(zhì)激素（證據(jù)確定）； SK 靜脈或動(dòng)脈應(yīng)用；巴比妥酸鹽（證據(jù)確定） 第三章 腦出血 《 BNC 腦血管病臨床指南》 典型的腦出血（ ICH）的表現(xiàn)是突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損，病程幾分鐘到幾小時(shí)，伴隨頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)水平下降和血壓升高。血進(jìn)入腦組織可產(chǎn)生壓迫，由于重要的深部腦結(jié)構(gòu)受壓或扭曲，以及 ICP 增高，可導(dǎo)致死亡。 最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦欠乐估^續(xù)出血；降低 ICP；在許可的情況下及時(shí)外科減壓。 CT 掃描用作鑒別診斷。 高齡和高血壓是 ICH 最重要的危險(xiǎn)因素。腦淀粉樣血管病作為老年人腦葉出血的原因也日益增多。 ICH 病人睡醒時(shí)出現(xiàn)癥狀占 15%。嘔吐是一個(gè)重要的體征，特別是大腦半球血腫。嘔吐是后顱窩各種類型卒中病人的常見(jiàn)癥狀。 一、 診斷 （一）建議： ICH經(jīng)常是引起早期神經(jīng)功能惡化的臨床急癥。 對(duì)懷疑腦出血的病人推薦 CT 檢查（Ⅰ級(jí)證據(jù)， A級(jí)推薦）。 4 、老年高血壓病人出血位基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干，而且 CT 未提示結(jié)構(gòu)損傷者不需血管造影。腦血管造影時(shí)機(jī)，取決于病人臨床情況和神經(jīng)外科醫(yī)師判斷手術(shù)緊急程度。影象學(xué)可診斷顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形。 MRI敏感度高， TT2加權(quán)像呈現(xiàn)不同的流空影，含鐵血黃素提示既往出血。 MRA 雖無(wú)創(chuàng)、有一定參考價(jià)值，但不能詳盡顯示血管團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤、供血?jiǎng)用}瘤、靜脈引流方式的全面資料、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)的細(xì)微特點(diǎn)。 6 、建議 MRI 和全腦 4 支血管造影，以了解 AVM 的詳細(xì)解 剖情況。 2 、出血量的估算 出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式。 4 腦出血的病因診斷 腦出血的病因多種多樣，要 盡可能做出病因診斷，以有利于治療。 （ 1）高血壓性腦出血： ① 常見(jiàn)部位是豆?fàn)詈恕⑶鹉X、小腦和腦橋。 ③ 高血壓病史。 （ 2）腦淀粉樣血管病： ① 老年病人或家族性腦出血的年輕病人。 ③ 無(wú)高血壓史。 ⑤ 確診靠組織學(xué)檢查。 ② 出血持續(xù)數(shù)小時(shí)。 （ 4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血： ① 使用抗凝劑史。 （ 5）瘤卒中： ① 腦瘤或全身腫瘤病史。 ③ 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。 ⑤ 影象學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強(qiáng)。 ② 血管造影血管呈串珠樣改變。 ④ 免疫抑制劑有效。 ② 遺傳性血管畸形史。 ④ 影象學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影象。 二、一般治療 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。同時(shí)控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。開(kāi)放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時(shí)氣管插管。 4 、合理使用降壓藥：在發(fā)病 3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（ 140／ 90mmHg）。雖然血腫的增 大與血壓的關(guān)系還不令人信服，但臨床觀察表明：認(rèn)真治療器質(zhì)性高血壓有利于控制持續(xù)出血，特別是：①收縮壓 200mmHg 或舒張壓 110mmHg， 30～ 60 分鐘重復(fù)檢查； ②心力衰竭、心肌缺血或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，血壓 200/110mmHg 者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在 130mmHg 以下。 5 、靜脈補(bǔ)液避免脫水。 三、 特殊治療 腦內(nèi)血腫周圍的腦組織受壓，出現(xiàn)水腫，血腫較大時(shí)可引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織和腦室移位、變形，重者可形成腦疝。若癥狀急劇加重，常因血腫擴(kuò)大所致。甘露醇 （ ～ g/kg 靜點(diǎn)） 輸液速度大于 20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔 6 小時(shí)給一次。 同手術(shù)血腫清除相比， ICH 后藥物治療（如類固醇激素）對(duì)預(yù)后無(wú)明顯益處。大多數(shù) ICH 患者死于顱內(nèi)壓增高或局部占位效應(yīng)，而這些情況可緊急用藥治療。對(duì)這類病例，需監(jiān)測(cè) ICP，因?yàn)槟X自身調(diào)節(jié)使得 CPP、 ICP 和平均動(dòng)脈壓遵從以下公式： CPP = MAP ICP。有證據(jù)表明：30%以上的丘腦血腫或神經(jīng)節(jié)血腫在 24 小時(shí)內(nèi)增大是由于不斷出血所致。 四、 腦出血的病因治療 高血壓性腦出血 建議：治療的關(guān)鍵是控制升高的血壓，防止再出血。其最常見(jiàn)的腦出血部位：殼核、丘腦、大腦半球腦葉白質(zhì)、腦干、小腦。其它有助于診斷高血壓的證據(jù)為：視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、左心室肥大。 出血性疾病 建議：糾正凝血機(jī)制紊亂所致的顱內(nèi)