【文章內(nèi)容簡介】 T 劑量調(diào)整 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ＞ 120 停用肝素， 2小時內(nèi)復(fù)查 PTT 以確定是否為超常狀態(tài) 100119 維持原劑量 2 小時；然后每小時減量 200U， 4小時內(nèi)復(fù) 查 PTT 9099 每小時減量 200U 8089 每小時減量 100U 6079 劑量不變 5059 每小時增加 100U 4049 每小時增加 200U ＜ 40 劑量 3000U，每小時增加 200U， 4小時內(nèi)復(fù)查血凝狀態(tài) （三） 治療背景 Cochrane 卒中研究組對涉及 23427個病人的 21個抗凝制劑的臨床實驗進行了系統(tǒng)的回顧，包括普通的非分餾肝素、低分子肝素、肝素類物質(zhì)、口服抗凝制劑及血栓抑制劑。結(jié)果證實，急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長期的益處。 IST是唯一大組對 照研究（ 19435 人），皮下給予肝素（ 5000u 及 12500u bid），發(fā)病 48小時內(nèi)應(yīng)用，未獲得臨床有效的結(jié)果。 Trial of Org in Acute Stroke Treatment （ TOAST）顯示出血的并發(fā)癥明顯高于安慰劑組，特別是在大的卒中（ NIHSS 評分 15）。因此，對大部分病人來說，大的梗死（超過 MCA 區(qū)域 50%），未被控制的高血壓，進展的微血管病變是抗凝治療的禁忌癥。 從理論上講，肝素可能對預(yù)防栓塞的再發(fā)生及血栓的進展有益，但可導(dǎo)致出血的并發(fā)癥包括腦出血，從而使作用抵消。肝素治療開 始的時間、劑量、持續(xù)時間均未獲得一致的意見。急診科醫(yī)師應(yīng)請教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關(guān)特殊病人的肝素應(yīng)用（Ⅱ級證據(jù)）。低分子抗凝制劑較傳統(tǒng)肝素有很多優(yōu)勢，但對急性缺血性卒中的治療仍尚待評價。 七、抗血小板治療 （一）建議 不能進行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹林（ 300mg/d）（ A級推薦），推薦劑量范圍（ 50～ 325mg）。靜脈溶栓 24小時后，加用阿斯匹林、氯吡格雷、抵克力得。 對于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經(jīng)過證實的抗血小板制劑。一旦腦梗死診斷明確，若不能 rtPA 或肝素 治療，應(yīng)盡快給予（缺血性卒中發(fā)生后 48 小時內(nèi)）。推薦使用阿斯匹林（ 50～ 325mg）， 持續(xù)至二級預(yù)防措施制定?？梢詼p少早期再缺血的危險，而無早期出血并發(fā)癥的大危險，并可改善長期預(yù)后。 阿斯匹林能增加 rtPA的出血，并抑制 rtPA 的溶栓效應(yīng)。盡管 48 小時內(nèi)服用阿斯匹林有一定的療效，但最好還是在 rtPA 結(jié)束后再應(yīng)用。 （二）研究背景 兩個大組 The International Stroke Trial （ IST）和 Chinese Acute Stroke Trial（ CAST）隨機、非盲、 干預(yù)研究證明：阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后 48 小時內(nèi)給藥可產(chǎn)生作用雖小但肯定的療效（有統(tǒng)計學(xué)意義）。 IST 應(yīng)用 300mg/d 可使梗死后 14d 內(nèi)的死亡率及梗死再發(fā)生率下降 %，而沒有大的早期出血并發(fā)癥的危險。低 中等劑量（ 160mg300mg/d）可改善長期預(yù)后，可將梗死后 3個月的致殘率降低 1% 。阿斯匹林早期應(yīng)用的效果，是針對梗死自身還是預(yù)防卒中再發(fā)生的作用尚不清楚。有研究阿斯匹林的 NTN 抗炎作用可能影響所有的結(jié)果。 八、降纖治療 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) （一）建議： 降纖制劑于發(fā)病早期使用，包括類蛇毒制劑，隔日一次， 共 3 次，劑量為10u 、 5u 、 5u，需在用藥前后監(jiān)測 FIB。 （二）研究背景 發(fā)病 3小時內(nèi)應(yīng)用蛇毒并持續(xù) 5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。其生化作用是將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換為可溶性纖維蛋白，降低纖維蛋白原的血漿濃度，使形成血栓的底物減少。 STAT 500例隨機對照研究，發(fā)病 3 小時內(nèi)給藥， 3個月時完全或接近完全恢復(fù)，治療組 42%，安慰劑組 34%（ p=）。最近，歐洲蛇毒 6 小時內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。 九、神經(jīng)保護劑 所有的神經(jīng)保護劑均處于實驗階段，目前尚無一個獨立的神經(jīng)保護劑表明影響卒中的預(yù)后。 可考慮的用藥為：胞二磷膽堿、鈣拮抗劑（低灌注梗死禁用）、銀杏制劑、硫酸鎂等。 使用方法：最好聯(lián)合用藥。 十、中藥治療 目前尚缺乏可靠數(shù)據(jù)表明中藥影響病人的卒中預(yù)后，無循癥醫(yī)學(xué)依據(jù)。 缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑。 十一、其它治療 若急性梗死延誤治療的時間較長，將不適合溶栓治療。對此類患者定時反復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以確保卒中無發(fā)展。內(nèi)科疾患，如低、高血糖、低容量、低血壓、心衰、缺氧、高熱，應(yīng)予以糾正。尋找危險因素，并進行相應(yīng)處理。 十二、不推薦 的治療 有足夠的證據(jù)證實，下列治療無效甚至有害：皮質(zhì)激素（證據(jù)確定）； SK 靜脈或動脈應(yīng)用；巴比妥酸鹽（證據(jù)確定） 第三章 腦出血 《 BNC 腦血管病臨床指南》 典型的腦出血（ ICH）的表現(xiàn)是突發(fā)局灶神經(jīng)功能缺損，病程幾分鐘到幾小時，伴隨頭痛、惡心、嘔吐、意識水平下降和血壓升高。自發(fā)性 ICH 的癥狀、體征發(fā)展迅速，需快速分診救治。血進入腦組織可產(chǎn)生壓迫，由于重要的深部腦結(jié)構(gòu)受壓或扭曲，以及 ICP 增高，可導(dǎo)致死亡。 ICH 的結(jié)果及死亡率取決于出血的部位和出血量，特別是血腫的大小（直徑或體積） 根據(jù) CT 測量結(jié)果；意識水平（ GCS 評分）； CT 影象（如，出血引起的腦室擴大、繼發(fā)性腦積水）。 最恰當(dāng)?shù)奶幚泶胧┦欠乐估^續(xù)出血；降低 ICP；在許可的情況下及時外科減壓。大的腦內(nèi)或小腦血腫常需外科干預(yù)。 CT 掃描用作鑒別診斷。如果腦水腫導(dǎo)致昏迷，腦室引流管的置入可能挽救生命。 高齡和高血壓是 ICH 最重要的危險因素。持續(xù)高血壓導(dǎo)致的動脈和小動脈的病理生理改變一般認(rèn)為是 ICH 最重要的原因。腦淀粉樣血管病作為老年人腦葉出血的原因也日益增多。其他 ICH的原因包括血管畸形、動脈瘤破裂、凝血障礙、 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 使用抗凝藥和溶栓 藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒。 ICH 病人睡醒時出現(xiàn)癥狀占 15%。大約 50%意識水平下降，在缺血性卒中不常見； 40%出現(xiàn)頭痛，相比較缺血性卒中病人為 17%。嘔吐是一個重要的體征，特別是大腦半球血腫。在哈佛卒中數(shù)據(jù)庫中， 49%的幕上 ICH 病人嘔吐，而頸動脈缺血病人 2%， SAH 病人 45%。嘔吐是后顱窩各種類型卒中病人的常見癥狀。；90%的病人血壓升至很高水平；約 6%～ 7%的病人發(fā)生癲癇，腦葉比深部出血更常見。 一、 診斷 （一）建議： ICH經(jīng)常是引起早期神經(jīng)功能惡化的臨床急癥。急性卒中病人 嘔吐、早期意識改變、血壓突然升高提示腦出血。 對懷疑腦出血的病人推薦 CT 檢查（Ⅰ級證據(jù)， A級推薦）。 3 、所有需手術(shù)治療，出血原因不明的病人（特別是臨床情況穩(wěn)定的年輕、血壓正常者）需做腦血管造影（Ⅴ級證據(jù)， C級推薦）。 4 、老年高血壓病人出血位基底節(jié)、丘腦、小腦、腦干，而且 CT 未提示結(jié)構(gòu)損傷者不需血管造影。大部分老年病人深部腦室鑄型、再出血率高，不適宜血管造影（Ⅴ級證據(jù)， C 級推薦）。腦血管造影時機，取決于病人臨床情況和神經(jīng)外科醫(yī)師判斷手術(shù)緊急程度。 5 、 MRI和 MRA 有助于篩選是否需做血管造影的 病人，對血壓正常的腦葉出血病人，有助于尋找血管畸形（Ⅴ級證據(jù)， C 級推薦）。影象學(xué)可診斷顱內(nèi)動靜脈畸形。 CT平掃敏感度低，可表現(xiàn)為鈣化和低密度；注藥后增強。 MRI敏感度高， TT2加權(quán)像呈現(xiàn)不同的流空影，含鐵血黃素提示既往出血。 MRI 可明確 AVM 部位和層面的詳細信息，有助于治療參考。 MRA 雖無創(chuàng)、有一定參考價值，但不能詳盡顯示血管團內(nèi)動脈瘤、供血動脈瘤、靜脈引流方式的全面資料、顱內(nèi)動靜脈畸形血管團的細微特點。動脈血管造影是顯示動脈、靜脈的 金標(biāo)準(zhǔn) 。 6 、建議 MRI 和全腦 4 支血管造影，以了解 AVM 的詳細解 剖情況。 （二）診斷內(nèi)容 判斷有無出血 判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱 CT 掃描， CT 上表現(xiàn)為高密度， CT 值為 75～ 80Hu。 2 、出血量的估算 出血量估算的方法有很多，適合臨床使用的是多田氏公式。根據(jù) CT 影象，計算方法如下： 出血量（ ml）≡ 最大面積長軸（ cm）最大面積短軸（ cm）層面數(shù) 3 、 CT 檢查可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。 4 腦出血的病因診斷 腦出血的病因多種多樣，要 盡可能做出病因診斷，以有利于治療。下面給出常見病因的診斷線索。 （ 1）高血壓性腦出血： ① 常見部位是豆?fàn)詈?、丘腦、小腦和腦橋。 ② 急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。 ③ 高血壓病史。 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ④ 無外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。 （ 2）腦淀粉樣血管?。? ① 老年病人或家族性腦出血的年輕病人。 ② 出血局限于腦葉。 ③ 無高血壓史。 ④ 有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。 ⑤ 確診靠組織學(xué)檢查。 （ 3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血： ① 長期或大量使用抗凝劑。 ② 出血持續(xù)數(shù)小時。 ③ 腦葉出血。 （ 4）溶栓劑導(dǎo)致的腦出血： ① 使用抗凝劑史。 ② 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 （ 5）瘤卒中： ① 腦瘤或全身腫瘤病史。 ② 出血前有較長時間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 ③ 出血位于高血壓腦出血的非典型部位。 ④ 多發(fā)病灶。 ⑤ 影象學(xué)上早期出血周圍水腫和異常增強。 （ 6）毒品和藥物濫用導(dǎo)致的腦出血： ① 毒品濫用史。 ② 血管造影血管呈串珠樣改變。 ③ 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。 ④ 免疫抑制劑有效。 （ 7）動靜脈畸形出血： ① 發(fā)病早，年輕人的腦出血。 ② 遺傳性血管畸形史。 ③ 腦葉出血。 ④ 影象學(xué)發(fā)現(xiàn)血管異常影象。 ⑤ 確診依 據(jù)腦血管造影。 二、一般治療 最初的治療是保持氣道通暢、呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。同時控制血壓、高顱壓、液體治療、預(yù)防癲癇、控制體溫。 2 、支持治療：全面護理、監(jiān)護。開放氣道，糾正呼吸、循環(huán)，必要時氣管插管。 3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動脈血氧分壓測定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機械通氣。 4 、合理使用降壓藥：在發(fā)病 3天內(nèi)不要將血壓降低到正常高限（ 140／ 90mmHg）。不要馬上降血壓。雖然血腫的增 大與血壓的關(guān)系還不令人信服，但臨床觀察表明：認(rèn)真治療器質(zhì)性高血壓有利于控制持續(xù)出血，特別是：①收縮壓 200mmHg 或舒張壓 110mmHg， 30～ 60 分鐘重復(fù)檢查； ②心力衰竭、心肌缺血或動脈內(nèi)膜剝脫，血壓 200/110mmHg 者，血壓水平應(yīng)控制平均動脈在 130mmHg 以下。如果收縮壓 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 低于 90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。 5 、靜脈補液避免脫水。 禁用抗血小板和抗凝治療。 三、 特殊治療 腦內(nèi)血腫周圍的腦組織受壓，出現(xiàn)水腫，血腫較大時可引起顱內(nèi)壓增高，使腦組織和腦室移位、變形，重者可形成腦疝。 若臨床癥狀逐漸擴大，應(yīng)多考慮腦水腫周圍水腫所致。若癥狀急劇加重，常因血腫擴大所致。若血腫周圍水腫或血腫擴大導(dǎo)致顱壓明顯升高，靜脈甘露醇合用 /不用速尿。甘露醇 （ ～ g/kg 靜點） 輸液速度大于 20分鐘，可以快速降低顱內(nèi)壓，每隔 6 小時給一次。通常每天的最大量是 2 g/kg 靜脈內(nèi)給予 40 mg 速尿可以補充應(yīng)用在治療那些癥狀進行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)。 同手術(shù)血腫清除相比， ICH 后藥物治療（如類固醇激素）對預(yù)后無明顯益處。 ICH預(yù)后不良的原因還不十分清楚，特 別是腦組織變化導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、血腫周圍膠質(zhì)增生。大多數(shù) ICH 患者死于顱內(nèi)壓增高或局部占位效應(yīng)，而這些情況可緊急用藥治療。若患者血腫巨大、同時顱內(nèi)壓增高（ ICP）導(dǎo)致昏迷，藥物治療將非常困難。對這類病例，需監(jiān)測 ICP，因為腦自身調(diào)節(jié)使得 CPP、 ICP 和平均動脈壓遵從以下公式： CPP = MAP ICP。 CPP 應(yīng)維持在至少 70mmHg 水平。有證據(jù)表明：30%以上的丘腦血腫或神經(jīng)節(jié)血腫在 24 小時內(nèi)增大是由于不斷出血所致。這支持了早期手術(shù)血腫清除并仔細止血的觀點。 四、 腦出血的病因治療 高血壓性腦出血 建議：治療的關(guān)鍵是控制升高的血壓，防止再出血。 腦出血常伴慢性持續(xù)性高血壓或急性高血壓。其最常見的腦出血部位：殼核、丘腦、大腦半球腦葉白質(zhì)、腦干、小腦。急性腦內(nèi)出血的病人常伴血壓的升