【正文】 高，但單純血壓升高不足以診斷高血壓性腦出血。其它有助于診斷高血壓的證據(jù)為：視網(wǎng)膜病變、腎功能不全、左心室肥大。一般來說，高血壓證據(jù)充分，血腫位于深部腦組織，不需要血管造影。 出血性疾病 建議：糾正凝血機制紊亂所致的顱內(nèi)出血。 糾正凝血異常：除非下列原因?qū)е碌哪X出血，否則不應該使用止血藥，使用止血藥的情況包括：（ 1） 與使用華法令相關的腦出血用凍干健康人血漿和維生素 K。 （ 2）與使用肝素相關的腦出血使用魚精蛋白。 （ 3）與使用溶栓藥相關的腦出血使用魚精蛋白和 6－氨基已酸。 （ 4）與血小板功能障礙相關的腦出血靜脈輸入新鮮血小板。 （ 5）血友病相關的腦出血靜脈輸入凝血因子Ⅷ。 凝血機制紊亂是腦出血的少見原因，經(jīng)常由使用抗凝劑及溶栓劑引起（見表17）。使用抗血小板制劑、抗凝劑及溶栓劑的病人如出現(xiàn)新的局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭痛、意識改變應懷疑有腦出血。遺傳性或獲得性凝血性疾病可導致腦出血，包括 XIII、 IX凝血因子的缺乏。 顱內(nèi)出血是口服或非腸道抗凝劑使用過程中最常見的致命并發(fā)癥。肝素、低分子（ LMW）肝素、 LMW 類肝素在治療急性缺血性卒中時，可出現(xiàn)梗死的出血性轉(zhuǎn)化、初發(fā)腦出血。 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 對急性心機梗死及急性缺血性卒中病人應用溶栓劑，可有較高的出血或顱內(nèi)出血危險?？寡“逯苿┹^抗凝劑顱內(nèi)出血風險低，但在初級預防及急性期治療時仍可有出血事件發(fā)生。在治療急性缺血性卒中時，阿斯匹林可增加溶栓藥物出血的風險。 如果顱內(nèi)出血一經(jīng)診斷，要進行最低限度的凝血功能評估： PT、 INR、 APTT、血小板計數(shù)。檢查 血型并交叉配血，以備提供特殊的血制品或糾正凝血機能的紊亂。外科手術(shù)前應糾正凝血功能障礙。糾正方法見表 17。不斷監(jiān)測凝血檢驗，隨時給予糾正并提供必要的血制品、凝血因子。 3 、血管畸形 （ 1）臨床表現(xiàn) 可引起局部腦出血的血管畸形包括：毛細血管擴張癥、動 靜脈畸形、靜脈血管瘤、海綿狀血管瘤。 除出血的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)反復發(fā)作的偏頭痛樣的頭痛、癲癇。大的、高血流的血管畸形還可在頭顱或頸部產(chǎn)生血管雜音。除毛細血管擴張癥外，其它的血管畸形均可在增強 CT掃描或 MRI 上發(fā)現(xiàn)。 （ 2）手術(shù)治療選擇 目前為止，腦 AVM治療方法有四種：顯微神經(jīng)外科、介入血管內(nèi)技術(shù)、放射外科 、栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。 ① 手術(shù)治療 若需神外治療（如小腦出血、急性腦積水），急診神外會診。血腫的外科減壓是神經(jīng)外科的特殊指征（如壓迫腦干，應立即手術(shù)減壓），若病情需要，通知神經(jīng)外科醫(yī)師。 選擇治療要考慮到利弊。一般來講，對于 SpetzlerMartin I 級、 II 級病變，首選外科手術(shù)切除。對于小病灶，由于部位和供血血管解剖情況，手術(shù)可能危險性增大，可考慮放射外科治療。對于Ⅲ級病變，常選擇栓塞后手術(shù)的聯(lián)合治療。對 于Ⅳ、Ⅴ級病變，單純外科手術(shù)危險度高，不主張推薦。 ② 血管內(nèi)治療 隨著技術(shù)的進步，介入神經(jīng)放射即血管內(nèi)神經(jīng)外科成為治療腦 AVMs 的新方法。漂浮微導管的應用可安全地引導到顱內(nèi)各血管，并更加準確地釋放栓塞物質(zhì)。 一般來講， SpetzlerMartinⅡ、Ⅲ級病灶可在術(shù)前或放射外科前栓塞。Ⅳ、Ⅴ級病灶不能行栓塞，除非聯(lián)合其它治療（手術(shù)或放射外科）才能完全治愈病變。但也有例外：伴有靜脈阻塞的Ⅳ、Ⅴ級病灶，栓塞是為了減少動脈血流以控制水腫；或者是有 盜血 的患者，栓塞的目的是緩解 AVM 短路的 程度。 ③ 定向放射外科 是治療腦 AVMs 的一種重要的方法。放射外科的目的是照射 AVM 的血管產(chǎn)生進行性的管腔閉塞，從而防止出血。受照射的團塊皺縮是治愈反應的最后階段，也是炎癥反應的最后階段。此時 AVM血管閉塞、 AVM 體積縮小。由于是聚焦照射，AVM 周圍的腦組織的放射劑量很小。 對于手術(shù)和血管內(nèi)介入治療高危的病變，可考慮放射外科治療。放射外科對小病灶效果更好；故此方法主要用于小病灶而非大病灶。然而，病變體積并不是唯一決定因素。病灶的部位、患者年齡、癥狀、血管周圍解剖情況也要考慮到。對于可用手術(shù)治 療的小病灶（ SpetzlerMartinⅠ、Ⅱ級），手術(shù)比放射外科危險度小。對于大病灶（ SpetzlerMartinⅡ～Ⅴ級），若目標是完全閉塞病灶，可考慮聯(lián)合 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 放射外科治療。放射外科和栓塞介入部分治療大型病灶并不能消除出血的危險。 五 、顱內(nèi)血腫開顱清除術(shù)和微創(chuàng)清除術(shù) 理想的手術(shù)治療 ICH 的目標是盡可能快而多地清除血凝塊，而手術(shù)本身引起的腦損傷盡可能小。如果可能，手術(shù)也能去除 ICH 的潛在病因，如動靜脈畸形和預防 ICH 并發(fā)癥，如腦積水和血凝塊的占位效應。 顱骨切開術(shù)曾經(jīng)是 ICH 的標準治療方 法。主要好處是能充分暴露，清除血凝塊。充分的血凝塊清除術(shù)，能減輕升高的 ICP解除血凝塊對周圍腦組織的壓迫。手術(shù)范圍廣泛的弊端在于導致進一步腦損傷，特別是深部出血的病人。除此之外，顱骨切開術(shù)清除血凝塊的作用遠不理想 。 清除 ICH 的技術(shù)進展包括：采用立體定向儀進行出血定位、手術(shù)中超聲檢測及改進手術(shù)技術(shù)。 手術(shù)方式：①血腫穿刺抽吸，可以由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在病房進行，此種手術(shù)可能解除顱高壓，但對功能恢復無幫助。② 開顱血腫清除，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。 第四章 血管性癡呆 (Vascular dementia) 《 BNC 腦血管病臨床指南》 癡呆是一種獲得性智能障礙綜合征。卒中是血管性癡呆進展的明顯因素（ A級推薦）。血管性癡呆是僅次于 Alzheimer 病后最常見的癡呆類型。值得注意的是相當多的血管性癡呆病人家屬有不同程度的抑郁癥狀。（ B級推薦） 一、定義 凡與血管因素有關的癡呆，統(tǒng)稱為腦血管性癡呆。血管性癡呆是由于血管疾病引起的腦梗死的結(jié)果。梗死灶通常較小但具有累積作用。起病常常在晚年。 二、診斷 目前，尚缺乏對腦血管性癡呆公認的診斷標準，根據(jù) ICD10 公布的精神與行為障礙分類，其中血管性 癡呆（編碼為 F01）的診斷要點如下： 1） 必須肯定為癡呆； 2） 必須有腦血管??； 3） 兩者有時間上關聯(lián)（如癡呆發(fā)生于腦卒中 3個月內(nèi)）。診斷的前提是存在癡呆，認知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失，智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征與癥狀使診斷成立的可能性加大。對于某些病例只有通過 CT 或最終實施神經(jīng)病理學檢查才能確診。有關特征為高血壓，頸動脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩(wěn)，哭泣或爆發(fā)性大笑，短暫意識混濁或譫妄發(fā)作，常因進一步梗塞而加劇 ，人格相對保持完整，但部分病人可出現(xiàn)明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點更突出，如自我中心，偏執(zhí)態(tài)度或易激惹。 三、鑒別診斷 鑒別診斷可能非常困難。盡管卒中后癡呆可能與血管性癡呆有關，但也可能由臨床下的癡呆緩慢進展合并存在，如 Alzheimer。老年人中卒中和 Alzheimer都很常見。診斷往往有兩個傾向：單憑缺血性白質(zhì)損傷 可能加重癡呆 CT 或MRI 影象的應用增加，使血管性癡呆誤診增加。另一方面，診斷血管性癡呆只憑腦卒中病史，使血管性癡呆漏診增加。 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 其他應鑒別的疾病還有 Lewy 小體型癡呆，進行性核上性麻痹，皮質(zhì)基底變性，帕金森病性癡呆，額葉腫瘤。 對于有認知障礙的病人應當向病人和家屬詢問翔實的病史，以及全面的體檢。特別注意 .1） 有無血管危險因素，包括高血壓、心臟病和糖尿??； 2） 檢查心血管系統(tǒng)，有無栓塞可能（心房纖顫、心衰、心臟瓣膜病、頸動脈狹窄）； 3） 神經(jīng)科檢查，有無局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺損，如錐體束征、構(gòu)音障礙、偏盲或錐體外體征。心理檢查也必須進行。 表 45：精神狀態(tài)簡易速檢表（ MMSE） 序號 項目 評分 1 今 年的年份？ 1 0 2 現(xiàn)在是什么季節(jié)？ 1 0 3 今天是幾號？ 1 0 4 今天是星期幾？ 1 0 5 現(xiàn)在是幾月份？ 1 0 6 你現(xiàn)在在哪一省（市）？ 1 0 7 你現(xiàn)在在哪一縣（區(qū)）？ 1 0 8 你現(xiàn)在在哪一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）？ 1 0 9 你現(xiàn)在在哪一層樓上？ 1 0 10 這里是什么地方？ 1 0 11 復述：皮球 1 0 12 復述：國旗 1 0 13 復述：樹木 1 0 14 100－ 7是多少？ 1 0 15 辨認：鉛筆 1 0 16 復述：四十四只石獅子 1 0 17 按圖片：閉眼睛（ 1） 1 0 18 用右手拿紙 1 0 19 將紙對折 1 0 20 放在大腿上 1 0 21 說一回完整句子 1 0 22 93－ 7 1 0 23 86－ 7 1 0 24 79－ 7 1 0 25 72－ 7 1 0 26 回憶：皮球 1 0 27 回憶：國旗 1 0 28 回憶：樹木 1 0 29 辨認：手表（ 2） 1 0 30 1 0 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 檢查還應當包括排除可治療的 癡呆疾病，如甲狀腺功能低下、神經(jīng)梅毒、維生素 B12 缺乏、正常壓力腦積水、額葉腫瘤和腦血管炎。 CT 或 MRI 對除外這些病因非常重要。 有些病人還應當進行的其他檢查有；超聲心動圖、對可能有頸動脈狹窄的病人進行頸動脈超聲檢查；對偶然進行的血壓檢查有疑問時可以進行血壓 Holter；對不典型卒中病人進行 SPECT 等。 四、腦血管性癡呆臨床類型 腦血管性癡呆分為 5種類型： 1 多梗死性癡呆：由于多發(fā)腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓、動脈硬化、反復發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精 神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴重的智力衰退。 2 大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動脈的主干（如大腦中動脈、基底動脈等）閉塞，引起大面積腦梗死，嚴重腦水腫，甚至出現(xiàn)腦疝。大部分病人可能死于急性期，少數(shù)存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。 3 皮層下動脈硬化性腦?。弘S著影象學的發(fā)展，已有可能通過 CT 或 MRI 進行診斷。盡管目前尚有作者對此型癡呆是否為一獨立類型置疑，但此型癡呆無論就其臨床或其病理均有特點，應歸于腦血管性癡呆的類型之一。 4 丘腦性癡呆：指由 于雙側(cè)丘腦（偶爾一側(cè)丘腦）局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見。丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。 5 分水嶺梗死性癡呆：又稱邊緣帶性癡呆，系指由于大腦前、中、后動脈分布區(qū)交界處的長期低灌流，導致嚴重缺血甚至梗死，致腦功能障礙。臨床可出現(xiàn)癡呆，生前可通過影象學診斷，較少見。 五、治療 （一）建議： 1 抗血小板治療，如小劑量阿斯匹林（ 75mg ）能減少早期癡呆病人進一步血管事件的發(fā)生。（ B級推薦） 2 有頸動脈狹窄的病人應當進行手術(shù)。 低灌注引起的應增加腦灌注，禁用降壓治療。除了這些可改變的病人的危險因素，也有其他特異治療。 3 用華法令抗凝治療只適合一小部分病人。血管擴張藥無持續(xù)療效。可使用一些促智藥物。 （二）方法 1 積極治療原發(fā)病，控制危險因素。 2 促智藥物 促智藥物在國內(nèi)外的研究相當活躍，新藥不斷地涌現(xiàn)，但藥物的有效性和特異性不強，且副作用較多，臨床應用受限制，許多還處于實驗研究階段，膽堿能藥物仍是一類很有前景的藥物。促智藥是改善腦功能及記憶的藥物。 （ 1）膽堿能藥物 腦中膽堿能系統(tǒng)與人的學習、記憶功能 是密切相關的。因此，為提高突觸部位的乙酰膽堿含量，研制了促進膽堿能神經(jīng)功能的藥物。其研究主要集中在膽堿能酯酶抑制劑和毒蕈堿 M受體激動劑。 中國最龐大的實用下載資料庫 (負責整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ① 膽堿酯酶抑制劑：是治療癡呆病中使用最多、歷史最久的一類藥。如石杉堿甲、米拉美林、安替瑞林等。但膽堿能替代療法只能改善已有癥狀，而不能使受損病人