【正文】 院工作量低于去年同期的科室， 每減少 1 人次 扣罰 當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值） 分。平均住院日考核所獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的分值直接折合為績效工資，其中獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的 50%直接與科室主任（正職）績效工資掛鉤，另外 50%由科室制定考核辦法，與醫(yī)生績效工資 掛鉤。 (9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 (7)組織重要治療前病例討論，重要治療要親自參加。 (5)疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請?jiān)和鈺?huì)診。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。 (3)對新入院的普通病人要 求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 病房主任 (副主任 )醫(yī)師 (1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 (9)術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 (8)手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。 (6)待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 (4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 病房主治醫(yī)師 (1)及時(shí)對下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核 ，對下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 (9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 (7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 (5)24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學(xué)和其它所需的專科檢查。 (3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。 病房住院醫(yī)師 (1)病人入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 (7)處方書寫合格。 (5)具體用藥在病歷中記載。 (3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。對各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任分述如下： 門診醫(yī)師 (1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 三級(jí)質(zhì)控組織 負(fù)責(zé) 全院臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作監(jiān)督及協(xié)調(diào)工作； 負(fù)責(zé) 對醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行分 析評價(jià)，提出改進(jìn)意見，明確下一步醫(yī)療工作重點(diǎn)；負(fù)責(zé)定期組織醫(yī)療質(zhì)量講評會(huì)議，包括依法執(zhí)業(yè)、病歷點(diǎn)評、規(guī)章制度及操作規(guī)程執(zhí)行情況等內(nèi)容。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任， 負(fù)責(zé) 本組收治患者的診療 工作 ，確保醫(yī)療安全。 １、 一級(jí)質(zhì)控組織 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案和業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃的制訂和實(shí)施，組織醫(yī)務(wù)人員落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度；負(fù)責(zé)對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)如住院重點(diǎn)疾?。ㄊ中g(shù)）的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)、術(shù)后非計(jì) 劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等進(jìn)行定期分析評價(jià)；監(jiān)督檢查科室醫(yī)療核心制度、診療技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，每月召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，對科室醫(yī)療工作存在的問題進(jìn)行分析、評價(jià)及總結(jié)；負(fù)責(zé) 執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施和考核辦法， 將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入《科室質(zhì)量管理手冊》 。 二、 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系 醫(yī)院設(shè)立 三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核體系及 醫(yī)務(wù)人員自我管理 。 醫(yī)療質(zhì)量 管理考核 辦法 ..................................................................................................... 1 門診醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法 ............................................................................................ 37 醫(yī)療質(zhì)量管理考核制度 ................................................................................................... 42 醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則 ............................................................................................... 47 醫(yī)療質(zhì)量 管理考核 辦法 為全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完成年度各項(xiàng)醫(yī)療工作任務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》及總醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》，制定本辦法。 一、 醫(yī)療質(zhì)量 考核目的 建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，通過 全程醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理及 醫(yī)療質(zhì)量考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性， 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度的執(zhí)行，規(guī)范各級(jí)醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障醫(yī)療安全， 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。一級(jí)質(zhì)控由科室 質(zhì)量管理小組成員 組成；二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院職能部門相關(guān)人員（ 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感 控辦、門診部及藥劑科等）組成；三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長、職能部門負(fù)責(zé)人及有臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱醫(yī)、護(hù)、技人員組成； 醫(yī)務(wù)人員自我管理 是由三級(jí)（初、中、高職稱）醫(yī)師組成，履行崗位職責(zé)，逐級(jí)負(fù)責(zé)管理。 根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 ２、 二級(jí)質(zhì)控組織 負(fù)責(zé)對全院 的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查； 定期檢查、督導(dǎo)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)規(guī)章制度及診療技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行情況，對醫(yī)療工作進(jìn)行分析、總結(jié)，對存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷提出整改方案及具體措施；對重點(diǎn)病人、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)員工、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相關(guān)科室，督促整改，消除醫(yī)療隱患；嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，河南省《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》及《 三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則 》進(jìn)行運(yùn)行病歷和終末病歷質(zhì)控。 醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)控的基本點(diǎn)。 (2)詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 (4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 (6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。 (8)第三次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：①建議?？凭驮\；②請上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；③轉(zhuǎn)院。 (2)急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 (4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 (6)按專 科診療常規(guī)制定初步診療方案。 (8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前小結(jié)、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 (10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防治醫(yī)院感染病例發(fā)生。 (11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。 (2)新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 (3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。 (5)入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。 (7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生藥物和?？朴盟?。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 (10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 (2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。 (4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 (6)指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 (8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 三、 醫(yī)療質(zhì)量 考核辦法 （一）工作指標(biāo)考核 單項(xiàng)考核工作指標(biāo) （ 1）平均住院日： 臨床科室 每縮短 1 天 平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值） 1 分， 每增加 1 天 扣罰當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值） 1 分。 平均住院日考核每季度兌現(xiàn)一次。 完成當(dāng)月計(jì)劃出院工作量及 平均住院日 指標(biāo)的科室， 每增加 1 人次 獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值（折合后分值） 分。 （ 2）手術(shù)工作量：完 成當(dāng)月計(jì)劃手術(shù)工作量指標(biāo)的科室， 每增加 1人次 獎(jiǎng)勵(lì) 醫(yī)療質(zhì)量分值 分； 手術(shù)工作量低于去年同期的科室， 每減少 1人次 扣罰 醫(yī)療質(zhì)量分值 。 （二）臨床路徑及按病種付費(fèi)管理考核（獎(jiǎng)勵(lì)、扣罰分值不超過 10分） 應(yīng)用臨床診療指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。 臨床科室逐步分批開展 衛(wèi)生部制定的 臨床路徑病種。 按病種付費(fèi)管理考核 按照 河南省 《 新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案 》及總醫(yī)院《 新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案 》要求，在總院部分臨床科室實(shí)施按病種付費(fèi)管理工作，新農(nóng)合住院患者第一診斷符合試點(diǎn)病種者一律納入按病種付費(fèi)管理 。 （ 2）新農(nóng)合住院臨床路徑變異率不得超出 20%，對第一診斷符合試點(diǎn)病種要求，沒有納入按病種付費(fèi)管理，每例 扣罰醫(yī)療質(zhì)量分值 分。 嚴(yán)格執(zhí)行疑難危重病例、死亡病例及手術(shù)病例討論制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)生值班交接班制度，提高醫(yī)療水平。 病案質(zhì)量管理考核 按照總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》及《電子病歷管理暫行辦法》文件要求進(jìn)行考核，考核標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評細(xì)則》執(zhí)行。 出院病 案應(yīng)在 5 天 內(nèi)歸檔，特殊病案歸檔時(shí)間不超過 1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案，未及時(shí)歸檔的病案每天扣罰科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值 1 分。 認(rèn)真執(zhí)行病例討論制度，凡積極參加醫(yī)院組織的病例討論科室，獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分 值 1 分，未按規(guī)定時(shí)限參加病例討論的科室，扣除當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 1 分 。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并查實(shí)，扣除責(zé)任科室當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 5 分；因設(shè)備故障等特殊原因 停止檢查項(xiàng)目未及時(shí)上報(bào)相關(guān)職能部門解決的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 2 分 。 違反科研新技術(shù)項(xiàng)目管理規(guī)定， 按照總醫(yī)院《 科研及新技術(shù)項(xiàng)目管理辦法 》（濮油醫(yī) [2021]67號(hào)）文件執(zhí)行 。 （四 ）衛(wèi)生法律法規(guī)考核 突發(fā)公共衛(wèi)生事件考核 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《傳染病防治法》及總醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》。 （ 2）傳染病門診登記不全扣除當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 分 /每例，未按時(shí)限上報(bào)傳染病信息扣除當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 1分 /天，漏報(bào)、瞞報(bào)傳染病扣除當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 5分 /例。 ⑴未經(jīng)親自診查 、 調(diào)查 ， 簽署診斷 、 治療等 證明文件 或者有關(guān)出生、死亡等證明材料者。 ⑶使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品 、 消毒藥劑和醫(yī)療器械的 。 ⑸未經(jīng)患者或者其家屬同意 ， 對 患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨 床 醫(yī)療的。 ⑺利用職務(wù)之便 ， 索取 、 非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的。 ⑼發(fā)現(xiàn)傳染病疫情 、 患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時(shí)，不按規(guī)定報(bào)告的。①使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的；②超出診療科目執(zhí)業(yè)的；③冒名簽字；④血液來源不合格或非法自采自供臨床用血的；⑤抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或 有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的；⑥發(fā)生遺棄病人事件的；⑦私自將病歷帶出病區(qū)或復(fù)印。 ⑴科主任每周組織查房一次，重點(diǎn)關(guān)注疑難、危重、手術(shù)、特殊患者醫(yī)療安全及環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，并有記錄 。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診，并有記錄。 ⑶臨床各科每季度對歸檔病歷進(jìn)行 1 次檢查與評價(jià)，作為醫(yī)師考核依據(jù)，對病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。 職能科室每月將所負(fù)責(zé)的各項(xiàng)工作及檢查考核結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)，提出整改措施，反饋到科室，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，并將工作情況通報(bào)全院。 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)考核 ⑴每月組織醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)委員抽查科室質(zhì)量管理工作，每季度組織 1次 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全監(jiān)督、檢查，并進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。 四、考核結(jié)果應(yīng)用 醫(yī)療質(zhì)量綜合考評以 100 分計(jì)算 。 醫(yī)療質(zhì)量考核分值報(bào)送經(jīng)營財(cái)務(wù)部，與科室及科室主任績效工資掛鉤，具體由經(jīng)營財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)落實(shí)。 總醫(yī)院所屬分院根據(jù)總院《醫(yī)療質(zhì)量管理方案》及本辦法，結(jié)合本單位實(shí)際制定本單位《 醫(yī)療質(zhì)量 管理與考核 辦法 》。 附表： 總院門診醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 考評細(xì)則 附表： 總院急診醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn) 考評細(xì)則 附表： 總院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則 附表： 總院醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則 附表： 總院臨床合理用藥 管理 與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則 附表： 濮陽市油田總醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查表 附表 :1 總醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評細(xì)則 科 別： 檢查日期： 年