【正文】 持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)，制定改進(jìn)措施和考核辦法， 將每月醫(yī)療質(zhì)量檢查情況和考核結(jié)果記入《科室質(zhì)量管理手冊(cè)》 。 (3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 (3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 (6)待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 (3)對(duì)新入院的普通病人要 求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 (9)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 （ 3）擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日： 每縮短（增加） 1天 擇期手術(shù)患者 術(shù)前平均住院日，獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值 2 分。 （三）規(guī)章制度及操作規(guī)程考核 科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核 為保障醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組認(rèn)真按照考核要進(jìn) 行監(jiān)督、檢查，將科室質(zhì)量管理考核結(jié)果及時(shí)上報(bào)，沒(méi)按時(shí)上報(bào)考核表、 醫(yī)療質(zhì)量檢查整改反饋單及醫(yī)療質(zhì)量手冊(cè)的科室， 扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分 5 分 /項(xiàng)。 醫(yī)技科室不得無(wú)故隨意停止已經(jīng)開(kāi)展的檢查 項(xiàng)目。 依法執(zhí)業(yè)考核 在醫(yī)療活動(dòng)中， 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員 要嚴(yán)格執(zhí) 行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》等衛(wèi)生法規(guī)，有以下違規(guī)行為，按照 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 規(guī)定暫停責(zé)任人 6個(gè)月以上 1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)，按照待崗處理，期滿(mǎn)經(jīng)人力資源部、醫(yī)務(wù)部考核合格，可以申請(qǐng)恢復(fù)工作，同時(shí)扣除科室 當(dāng)月 醫(yī)療質(zhì)量分值 5分 。 ⑻發(fā)生自然災(zāi)害 、 傳染病流行 、 突發(fā)重大傷亡事故以及其他緊急情況時(shí) ， 不服從衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院調(diào)遣的 。 ⑵科室質(zhì)量管理小組每月 2 次醫(yī) 療質(zhì)量及安全檢查，并有記錄；每月抽查 2 次科內(nèi)醫(yī)師運(yùn)行病歷，每人 2 份以上（醫(yī)技科室抽查報(bào)告單每人 10 份），主要抽查住院 1 周以上的住院病歷中醫(yī)療制度落實(shí)情況；每月組織 1 次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)（考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)后附），并在每月 30日之前將抽查運(yùn)行病歷、醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)考評(píng)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。臨床科室分值分別為科室管理 30 分、依法執(zhí)業(yè)管理 10 分、制度管理 20 分、病歷管理 20 分、質(zhì)量指標(biāo) 20 分；醫(yī)技、輔助科室分值分別為科室管理 40 分、依法執(zhí)業(yè)管理 10 分、制度管理 30 分、質(zhì)量指標(biāo) 20分。 落實(shí)便民措施 ， 協(xié)調(diào)科室之間的 理 配合。 加 強(qiáng)病案質(zhì)控管理 未開(kāi)展科室質(zhì)控管理 業(yè)務(wù)查房、科內(nèi)會(huì)診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次 醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時(shí)上報(bào) 醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào) 醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺 1名醫(yī)師未考核 每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無(wú)分析及整改措施 住院超過(guò) 30 天的患者 未組織討論或上報(bào) 非計(jì)劃再次手術(shù) 的患者 未組織討論或上報(bào) 發(fā)生差錯(cuò)無(wú)及時(shí)上報(bào) 危急值未登記 缺一次交接班記錄 缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄 交接班記錄基本項(xiàng)目填寫(xiě)齊全 未在規(guī)定時(shí) 限內(nèi)處理、治療患者 醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗 未按制度組織病例討論缺 1次記錄 病例討論缺一級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄 科室未按照病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)病歷 未按時(shí)限歸檔或修改病歷 20/月 2/次 5/次 2/次 5/次 5/次 2/次 5/月 1/例 1/例 5/次 1/次 2/次 1/次 1/次 5/次 3/次 2/次 1/次 5/份 1/天 執(zhí)業(yè)管理 10 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》 嚴(yán)格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù) 規(guī)范》 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員 未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行 病歷中模仿他人或代替他人簽名 跨專(zhuān)業(yè)出具診斷及病假證明 未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復(fù)印 實(shí)習(xí)、進(jìn)修生開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)無(wú)帶教醫(yī)師 未及時(shí)上報(bào)疫情及死亡病人卡 漏報(bào)疫情及死亡病人卡 外出或外請(qǐng)會(huì)診未辦理登記審批手續(xù) 外出或外請(qǐng)會(huì)診資料不全 未簽署輸血同意書(shū) 輸血無(wú)申請(qǐng)醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄 輸血未按照操作流程執(zhí)行 輸血反應(yīng)未及時(shí)上報(bào) 10/次 5/次 5/次 5/次 5/次 3/次 3/次 3/次 5/次 5/次 2/次 3/次 2/次 2/次 2/次 加強(qiáng)院前急救管理確保院前急救及 院前急救接診后急救車(chē)輛 3分鐘內(nèi)不能出車(chē) 5/次 制度管理 20 時(shí)有效。 附表 :3 總醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則 科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項(xiàng)目 分值 評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 科室質(zhì)量管理 30 加強(qiáng)科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織醫(yī)療文書(shū)檢查、科內(nèi)會(huì)診、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各 1 次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查 2次，抽查醫(yī)師病歷 2次（每人 2份以上）；每月組織 1 次麻醉質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量、安全例會(huì) 1次；每季度召開(kāi)病歷評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì) 1次。 一般化驗(yàn)檢查 4 小時(shí)內(nèi)看到結(jié)果。 注明：此表由醫(yī)務(wù)部及輸血科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。 附表 :45 總醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)細(xì)則 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項(xiàng)目 分值 評(píng)價(jià)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn)及方法 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 科室質(zhì)量管理 40 加強(qiáng)科室質(zhì)控管理。 一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣 2分 5/項(xiàng) 注明：此表由醫(yī)務(wù)部及超聲科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣?？浦魅蚊?周組織質(zhì)控檢查、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疑難病例討論各 1 次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查 2 次，疑難病例討論 2次，抽查技師操作流程 2 次（每人 2項(xiàng)以上）、醫(yī)師報(bào)告單 5份；每月組織 1 次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開(kāi)質(zhì)量、安全例會(huì) 1 次；每季度召開(kāi)室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì) 1次。 嚴(yán)格執(zhí)行值班制度 規(guī)范開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目 未開(kāi)展科室質(zhì)控管理 質(zhì)控檢查、集體讀片、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次 質(zhì)控不及時(shí)無(wú)分析或資料不齊全 醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量（醫(yī)技）檢查表未按時(shí)上報(bào) 放射醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào) 每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無(wú)分析及整改措施 發(fā)生差錯(cuò)或檢驗(yàn)無(wú)責(zé)不良事件無(wú)及時(shí)上報(bào) 每月無(wú)與臨床溝通 每月無(wú)平片 、 CT、核磁 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng) 臨床病例隨訪記錄 疑難病歷討論記錄 危急值未登記 危急值未報(bào)告 未按規(guī)定值班或脫崗 無(wú)故停止已經(jīng)開(kāi)展的檢查項(xiàng)目 未按規(guī)定開(kāi)展放射檢查、穿刺、診療項(xiàng)目 20/月 2/次 5/次 2/次 2/次 5/次 5/次 5/月 5/次 3/次 2/次 2/次 2/次 1/次 3/次 3/次 5/次 5/項(xiàng) 執(zhí)業(yè)管理 10 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員 未按技術(shù) 操作規(guī)范執(zhí)行 未按規(guī)定執(zhí)業(yè)及操作大型設(shè)備人員無(wú)資質(zhì) 出具放射報(bào)告醫(yī)師授權(quán)資質(zhì)不符合規(guī)定 報(bào)告單中模仿他人或代替他人簽名 跨專(zhuān)業(yè)出具診斷及病假證明 實(shí)習(xí)、進(jìn)修生醫(yī)療活動(dòng)無(wú)帶教指導(dǎo) 未及時(shí)上報(bào)疫情 10/次 5/人次 5/次 3/次 5/項(xiàng) 5/次 5/次 3/次 嚴(yán)格執(zhí)行放射診療有關(guān)規(guī)定 漏報(bào)疫情 患者防護(hù)措施不到位 檢查未進(jìn)行隱私防護(hù)措施 放射診療工作人員未佩戴個(gè)人劑量計(jì) 5/次 2/人 1/人 2/人 制度管理 30 加強(qiáng)放射影像 /造影全程質(zhì)量管理 做好設(shè)備、儀器的保養(yǎng)和校準(zhǔn)管理 急診床旁影像檢查完成時(shí) 間超過(guò) 30分鐘 使用放射藥品沒(méi)進(jìn)行告知 有創(chuàng)檢查、治療、操作無(wú)簽署知情同意書(shū) 無(wú)穿刺、活檢診療等侵入性操作記錄 搶救藥品不齊全 對(duì)臨床醫(yī)師超聲檢查申請(qǐng)單未進(jìn)行審查 診斷報(bào)告格式不規(guī)范或簽發(fā)不及時(shí) CT、核磁沒(méi)執(zhí)行雙簽字 錯(cuò)誤的診斷報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師更正報(bào)告及簽字 影像資料的保存、使用未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 設(shè)備無(wú)校正、維護(hù)、運(yùn)行、防護(hù)性能記錄 無(wú)設(shè)備操作規(guī)程 2/次 3/次 3/次 3/次2/次 1/張 2/張 2/張 5/張 2/張 3/臺(tái) 3/臺(tái) 質(zhì)量指標(biāo) 20 急診平片 30 分鐘出結(jié)果；急診 CT、MRI 檢查 1 小時(shí)出結(jié)果；普通平片 2小時(shí)出結(jié)果；普通門(mén)診 CT、 MRI檢查4小時(shí)出結(jié)果，住院當(dāng)日取報(bào)告結(jié)果?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、集體 讀片、質(zhì)控檢查各 1 次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查 2 次，疑難病例討論 2 次，抽查技師操作流程 2次（每人 2項(xiàng)以上）、醫(yī)師報(bào)告單 5 份；每月組織 1次病理質(zhì)量及安全考評(píng)及分析，召開(kāi)質(zhì)量、安全例會(huì) 1 次；每季度召開(kāi)室內(nèi)評(píng)價(jià)、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會(huì) 1次。檢驗(yàn)報(bào)告合格率 100% 一項(xiàng)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)扣 2分 5/項(xiàng) 注明：此表由醫(yī)務(wù)部及檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。 加強(qiáng)病案質(zhì)控管理 未開(kāi)展科室質(zhì)控管理 病歷檢查、科內(nèi)會(huì)診及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次 麻醉質(zhì)量安全及病 歷評(píng)價(jià)會(huì)議缺一次記錄 麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時(shí)上報(bào) 醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺 1名醫(yī)師未考核 每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)無(wú)分析及整改措施 非計(jì)劃再次手術(shù) 的患者 未組織討論或上報(bào) 發(fā)生差錯(cuò)或麻醉無(wú)責(zé)不良事件無(wú)及時(shí)上報(bào) 危急值未登記 未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)處理、治療患者 醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗 未按制度組織病例討論缺 1次記錄 病例討論缺一級(jí)醫(yī)務(wù)人員發(fā)言記錄 未按時(shí)限歸檔或修改病歷 20/月 2/次 5/次 2/次 5/次 2/次 5/月 1/例 5/次 1/次 5/次 3/次 2/次 1/次 1/天 執(zhí)業(yè) 10 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè) 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員 未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目 10/次 5/次 注明：此表由 醫(yī)務(wù)部及麻醉科負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分值可以倒扣。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴(yán)禁值班醫(yī)師“一崗雙責(zé)”。 急診搶數(shù)管理。 此表由門(mén)診部負(fù)責(zé)考核，每項(xiàng)分可以倒扣。 醫(yī)療質(zhì)量考核扣罰的部分資金，用于獎(jiǎng)勵(lì)在醫(yī)療工作中成績(jī)優(yōu)異的科室或個(gè)人： （ 1）醫(yī)療質(zhì)量先進(jìn)科室； （ 2）病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀個(gè)人； （ 3）參加醫(yī)院技能操作或?qū)ｍ?xiàng)技術(shù)考核優(yōu)秀的個(gè)人； （ 4） 參加省、市級(jí)專(zhuān)業(yè)技能競(jìng)賽獲獎(jiǎng)的人員； （ 5） 積極組織重大搶救，效果明顯、影響力大的醫(yī)療總值班人員。 職能科室考核 醫(yī)院職能部門(mén)相關(guān)人員（ 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、全質(zhì)辦、感 控辦、門(mén)診部及藥劑科等）每周深入臨床、醫(yī) 技科室進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查 12 次，主要考核科室管理、病歷質(zhì)量、醫(yī)療制度落實(shí)情況。 ⑽科室發(fā)生以下條款，將實(shí)行責(zé)任追究制，并 扣除當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分值 10分 。 ⑵隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀 醫(yī)療文書(shū) 及有關(guān) 資料的。 違反醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定， 按照總醫(yī)院《 醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定 》（濮油醫(yī) [2021]88 號(hào)）文件及 《醫(yī)療質(zhì)量檢查考評(píng)細(xì)則》執(zhí)行 。醫(yī)生交接班記錄或病例討論記錄每缺少一次各扣當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分 2分。 臨床路徑管理考核 根據(jù)總醫(yī)院《臨床路徑管理實(shí)施方案》，在 總院 臨床科室全面推行臨床路徑管理工作。平均住院日考核所獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的分值直接折合為績(jī)效工資，其中獎(jiǎng)勵(lì)（扣罰）的 50%直