【文章內(nèi)容簡介】 無出診單 院前急救通訊不暢通 急救物資、車輛不是應急狀態(tài) 現(xiàn)場無實施初步診斷、處理 運送過程中無維持生命體征 的措施 院前急救和院內(nèi)急診無有效銜接 院前急救拒收、拒載急診患者或傷員。 院前急救無出診詳細記錄 未執(zhí)行首診負責制或有推諉現(xiàn)象 未按病人的疾病危險程度進行分診 發(fā)現(xiàn)傳染或疑似傳染病未執(zhí)行預檢分診制度 急診?？茣\不是主治以上職稱醫(yī)師出診 急診會診在接到電話 10分鐘以內(nèi)沒到地點 對危急重未執(zhí)行“先救治，后交費”的原則 急診患者無急診病歷 非急危重癥患者 無 處置 及 去向登記 急診重點病種 無登記 急診搶救設備、藥品、器械無備用狀態(tài) 醫(yī)師不是 3年以上的住院醫(yī)師擔任 進修生、實習生獨立或頂替急診值班 對高危患者未進行風險 評估 急診搶救未按搶救流程有效執(zhí)行 急診搶救無記錄 急診檢查結(jié)果無記錄或未處理 各種救治和搶救記錄部符合要求無依據(jù) 高?；颊咴?“ 綠色通道 ” 停留 超過 60 分鐘 急診留觀病人未執(zhí)行查房制度 留觀病人實施交接班制度 留觀病人留觀時間超過 72小時 留觀患者無留觀病歷 未按 HIS操作系統(tǒng)書寫病歷 未按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄 未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄 入院記錄和首次病程記錄相互復制 首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃 首次病程記錄中診療計劃不具體 各種檢查、診療報告單及外院作為診療依據(jù)的資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容 未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄 未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄 階段小結(jié)未按時完成 病歷書寫記錄違規(guī)復制、粘貼、雷同 醫(yī)囑及病歷打印不及時 2/次 2/次 3/次 2/項 1/次 3/次 10/次 3/人 5/次 3/次 3/次 2/次 5/次 5/次 5/份 1/人 1/人 2/次 2/次 2/次 3/人 5/次 2/次 3/次 1/次 3/人 1/人 2/次 2/份 10/份5/份 10/份 5/份 2/份 5/次 1/次 2/次 5/次 5/份 2/次 1/處 2/份 病案質(zhì)量控制 20 認真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴格按照病歷檢查考評標準進行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準確，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率≥ 90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。 病歷中出現(xiàn)一般缺陷 發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷 發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷 病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失 有創(chuàng)檢查、治療無記錄 既 往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項 重要醫(yī)囑更改及檢查異常結(jié)果無記錄、分析 重復檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認制 重要的病情變化和治療措施未記錄 缺出院及手術(shù)前病程記錄 出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項 2/處 5/份 10/份 2/份 3/次 2/次 1/次 1/次 1/次 2/次 1/項 質(zhì)量全指標 20 接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù) 進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù) 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比 急診高危患者收住院比例 每季度開展模擬演練急救技能操作 醫(yī)護人員操作急救設備不 熟練 質(zhì)量安全指標 無分析 3/次 3/次 2/項 此表由醫(yī)務部及急診科室質(zhì)控小組負責考核，每項分值可以倒扣。 附表 :3 總醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細則 科 別： 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目 分值 評價項目及標準 評價要點及方法 扣分 標準 得分 科室質(zhì)量管理 30 加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織業(yè)務查房、科內(nèi)會診、業(yè)務學習各 1 次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查 2 次，抽查醫(yī)師運行病歷 2 次（每人 2份以上） ；每月組織 1次醫(yī)療質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會 1 次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會 1次。 嚴格執(zhí)行醫(yī)生交接班制度，嚴禁值班醫(yī)師“一崗雙責”。 認真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。 加強病案質(zhì)控管理 未開展科室質(zhì)控管理 業(yè)務查房、科內(nèi)會診及業(yè)務學習缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次 醫(yī)療質(zhì)量安全及病歷評價會議缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量（臨床）檢查表未按時上報 醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報 醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺 1名醫(yī)師未考 核 每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標無分析及整改措施 住院超過 30 天的患者 未組織討論或上報 非計劃再次手術(shù) 的患者 未組織討論或上報 發(fā)生差錯無及時上報 危急值未登記 缺一次交接班記錄 缺急、危、重、新入、手術(shù)患者交接班記錄 交接班記錄基本項目填寫齊全 未在規(guī)定時限內(nèi)處理、治療患者 醫(yī)師未按規(guī)定值班或脫崗 未按制度組織病例討論缺 1次記錄 病例討論缺一級醫(yī)務人員發(fā)言記錄 科室未按照病歷檢查標準考評病歷 未按時限歸檔或修改病歷 20/月 2/次 5/次 2/次 5/次 5/次 2/次 5/月 1/例 1/例 5/次 1/次 2/次 1/次 1/次 5/次 3/次 2/次 1/次 5/份 1/天 執(zhí)業(yè)管理 10 嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)及診療規(guī)范依法執(zhí)業(yè) 嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》 嚴格執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 超范圍執(zhí)業(yè)或使用無執(zhí)業(yè)資格人員 未按醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可開展醫(yī)療技術(shù)項目 未按技術(shù)操作規(guī)范及衛(wèi)生法律法規(guī)執(zhí)行 病歷中模仿他人或代替他人簽名 跨專業(yè)出具診斷及病假證明 未按規(guī)定管理或私自將病歷帶出病區(qū)、復印 實習、進修生開展醫(yī)療活動無帶教醫(yī)師 未及時上報疫情 及死亡病人卡 漏報疫情及死亡病人卡 外出或外請會診未辦理登記審批手續(xù) 外出或外請會診資料不全 未簽署輸血同意書 輸血無申請醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑及病程記錄 未執(zhí)行臨床用血審批制度 輸血反應未及時上報 10/次 5/次 5/次 5/次 5/次 3/次 3/次 3/次 5/次 5/次 2/次 3/次 2/次 2/次 2/次 制度管理 20 首診負責制度 患者病情評估制度 三級醫(yī)師查房制度 會診制度 危重患者搶救制度 手術(shù)資格準入、分級管理、重大手術(shù)報告制度 查對制度 新技術(shù)準入制度 醫(yī)患溝通制度 病歷管理制度 未執(zhí)行首診負責制或有推諉現(xiàn)象 常規(guī)項目未檢查 檢查結(jié)果未回歸病歷 未按照時限要求完成患者病情評估 評估結(jié)果未記錄在病程記錄中 未在規(guī)定時限內(nèi)進行三級醫(yī)師查房 查房記錄無上級醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案 上級醫(yī)師查房內(nèi)容與住院醫(yī)師雷同或未簽名 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院無上級醫(yī)師意見 未按規(guī)定會診或外請專家無討論記錄 會診及轉(zhuǎn)科無會診醫(yī)囑和病程記錄 危重患者未按照規(guī)定程序處理或上報 搶救無 記錄、病危無告知及記錄 病危患者未向上級醫(yī)師匯報 未按規(guī)定程序處理危急值 無手術(shù)資格人員做手術(shù) 手術(shù)無上級醫(yī)師及科室主任審批 重大手術(shù)無科室負責人及醫(yī)務部審批 手術(shù)前未進行手術(shù)風險評估 醫(yī)囑和進行各項檢查、治療未執(zhí)行查對制度；手術(shù)未執(zhí)行手術(shù)風險評估或安全核對 重點部門患者無腕帶標識 開展新技術(shù)未按規(guī)定準入或辦理審批 實施新技術(shù)未同患者簽署協(xié)議書 住院病人無首次、住院期間、出院病情溝通 特殊檢查、治療、手術(shù)患者無簽字 入院記錄 24小時無確認簽字 非本人簽字檢查、治療無授權(quán)委托書 未按 HIS操作系統(tǒng)書寫病歷 未 按時限完成入院、首程、手術(shù)記錄 未按時打印入院、首程、手術(shù)記錄 入院記錄和首次病程記錄相互復制 首次病程記錄中缺診斷或缺少診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃 首次病程記錄中診療計劃不具體 各種檢查、診療報告單及外院作為診療依據(jù)的5/次 1/次 2/次 2/次 1/次 1/次 1/次 1/次 1/次 2/次 1/次 2/次 3/次 1/次 2/次 5/次 2/次 3/次 5/次 2/次 2/次 1/次 5/次 5/次 3/次 10/次 2/次 2/次 5/份 10/份 5/份 2/份 5/次 1/次 資料未按時歸檔及記錄內(nèi)容 未在規(guī)定時限內(nèi)完成病程及出院記錄 未在時限內(nèi)書寫術(shù)前小結(jié)及術(shù)后記錄 術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄雷同 階段小結(jié)未按時完成 病歷書寫記錄違規(guī)復制、粘貼、雷同 醫(yī)囑及病歷打印不及時 2/次 5/次 5/份 1/份 2/次 1/處 2/份 病案質(zhì)量控制 20 認真執(zhí)行病歷管理制度，貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》及總醫(yī)院《病案管理及考核辦法》等，嚴格按照病歷檢查考評標準進行考評，各項記錄格式正確、項目齊全、及時準確 ，按規(guī)定時限歸檔，病歷甲級率≥ 90%，無丙級病歷。根據(jù)病情執(zhí)行同類醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認制度，合理檢查、合理用藥、因病施治。 病歷中出現(xiàn)一般缺陷 發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷 發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷 病歷內(nèi)容缺損、缺頁或丟失 有創(chuàng)檢查、治療無記錄 既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺少其中一項 重要醫(yī)囑更改及理由未記錄 重復檢查或未執(zhí)行檢查結(jié)果互認制 重要的病情變化和治療措施未記錄 重要的實驗室化驗檢查、特殊檢查及其結(jié)果并未記錄、未分析 缺出院及手術(shù)前病程記錄 出院記錄內(nèi)容記錄不全或缺項 2/處 5/份 10/份 2/份 3/次 2/次 1/次 1/次 1/次 1/次 2/次 1/項 質(zhì)量指標 20 出入院診斷符合率≥ 95% 危重病人搶救成功率≥ 80% 手術(shù)前后診斷符合率≥ 95% 病歷甲級率≥ 90% 每項指標達不到 5/次 此表由醫(yī)務部及臨床科室質(zhì)控小組負責考核，每項分值可以倒扣。 附表 :41 總醫(yī)院手術(shù)麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考評細則 檢查日期： 年 月 日 檢查人： 得分： 項目 分值 評價項目及標準 評價要點及方法 扣分 標準 得分 科室質(zhì)量管理 40 加強科室質(zhì)控管理?？浦魅蚊恐芙M織醫(yī)療文書檢查、科內(nèi)會診、業(yè)務學習各 1 次；科室質(zhì)量管理小組每月組織醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查 2次，抽查醫(yī)師病歷 2次（每人 2份以上）；每月組織 1 次麻醉質(zhì)量及安全考評及分析，召開醫(yī)療質(zhì)量、安全例會 1次；每季度召開病歷評價、分析及醫(yī)療安全分析、反饋會 1次。 嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度 認真執(zhí)行疑難、術(shù)前、死亡病例討論制度，提高診療水平。 加強病案質(zhì)控管理 未開展科室質(zhì)控管理 病歷檢查、科內(nèi)會診及業(yè)務學習缺一次記錄 醫(yī)療質(zhì)量及安全檢查、病歷抽查缺一次 麻醉質(zhì)量安全及病 歷評價會議缺一次記錄 麻醉醫(yī)療質(zhì)量檢查、整改反饋單未按時上報 醫(yī)療質(zhì)量（病歷）檢查表缺 1名醫(yī)師未考核 每月醫(yī)療質(zhì)量與安全指標無分析及整改措施 非計劃再次手術(shù) 的患者 未組織討論或上報 發(fā)生差錯或麻