【正文】 大便排除；（3）巫溪縣醫(yī)院腹部平片發(fā)現(xiàn)不全性腸梗阻，B超發(fā)現(xiàn)右下腹占位；（4）9月4日夜間患者頻繁呃逆，出現(xiàn)嘔吐兩次。考慮右側(cè)中下腹腫塊。CT檢查：右中下腹部可見巨大軟組織塊影。答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）1. 男，59歲，已婚；2. 腹痛、惡心、嘔吐伴肛門停止排便7天入院；3. 近2月來大便規(guī)律性改變，由每日1次增加至每日34次不等，大便變?yōu)闀r(shí)干時(shí)稀并有粘液和血液；4. 腹部可見腸型及蠕動(dòng)波，右下腹似可捫及65cm大包塊，質(zhì)地硬，固定，壓痛，不光滑，邊界不清。從結(jié)腸肝曲水平延至盆腔，腫塊密度不均，腫塊下部可見高密度影鈣化和脂肪密度影，腫塊輕度周邊強(qiáng)化，升結(jié)腸輕度受推移，腸道未見擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：109/L,中性粒細(xì)胞63％，血紅蛋白129g/L。其余腹部無壓痛及反跳痛，肝、脾區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音活躍（10次/分），并有氣過水聲。外科情況：腹平坦，可見腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁淺靜脈怒張。外生殖器及脊柱、四肢未見異常。胸廓無畸形，呼吸動(dòng)度相等，雙肺語(yǔ)顫無異常，叩診呈清音，聽診呼吸音正常，未聞及干、濕羅音。全身皮膚、粘膜無出血黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。入院查體：體溫 36℃，脈搏 90次/分，呼吸20次/分，血壓108/82mmHg。50年前在廣州市醫(yī)院檢查有右眼白斑，未予治療。患者自患病以來精神、睡眠、食欲差，自訴體重?zé)o明顯變化。無尿頻、尿急、尿痛。因腹痛、惡心、嘔吐伴肛門停止排便7天于2005年8月29日入院。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）（一）初步診斷：慢性膽囊炎急性發(fā)作 （二）診斷依據(jù)：1．反復(fù)上腹部疼痛2年余,劇烈疼痛4小時(shí) ；2．進(jìn)食不當(dāng)而出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛,向右腰背部放射 ；3．飲酒或進(jìn)油膩食物后發(fā)作,服解痙劑可緩解 ；4．吃“老鴨湯”、飲酒及過飽后發(fā)作,伴嘔吐,疼痛向右上腹轉(zhuǎn)移,呈持續(xù)性脹痛并逐漸加重；5．右上腹有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛,莫菲氏征陽(yáng)性 ；6．白細(xì)胞總數(shù),中性白細(xì)胞明顯增高?；?yàn)檢查：Hb12g/L , ,N86%,L14%。外科情況：腹部稍脹,未見腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在。腹部詳見外科情況。體格檢查：T 176。平素身體健康,年輕時(shí)曾偶有胃痛,反酸、噯氣、燒心等癥狀,注意飲食及服抗酸藥物后己治愈,至今未再出現(xiàn)上述癥狀?；颊咦?002年初因工作勞累,進(jìn)食不當(dāng)而出現(xiàn)上腹部疼痛,呈持續(xù)性脹痛,并向右腰背部放射,無畏寒、高燒、惡心、嘔吐,自服2粒普魯苯辛藥片后逐漸緩解,此后常因工作勞累,飲酒或進(jìn)油膩食物后發(fā)病,每次發(fā)病服普魯苯辛藥片可緩解,嚴(yán)重時(shí)需注射1支阿托品方能奏效醫(yī)務(wù)室曾給服三九胃泰、甲氰咪呱、胃舒平等藥物,效果不明顯,仍不時(shí)上腹不適或持續(xù)性脹痛。 病例分析題三患者, 男性, 43歲, 已婚, 駕駛員 ,重慶沙坪壩區(qū)人。四、進(jìn)一步輔助檢查：（2分）三項(xiàng)凝血試驗(yàn)、婦科會(huì)診排除婦科情況。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）（一）診斷：急性化膿性闌尾炎（二）診斷依據(jù)： 1．右下腹持續(xù)性疼痛1天余加重2小時(shí)；2．轉(zhuǎn)移性右下腹痛（先為上腹部不適,疼痛,后轉(zhuǎn)移至右下腹）為持續(xù)性疼痛 并逐漸加重,無放射；3．輕度惡心,并嘔吐2次；4．右下腹明顯肌緊張、固定性壓痛及反跳痛,未捫及腫塊；5．結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性 ；6．肛門指診：直腸右前壁有明顯觸痛；7．白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞明顯增高,尿常規(guī)（一）。肛門指診,直腸右前壁有明顯觸痛。外科情況：腹部平坦,腹式呼吸存在,無腹壁靜脈曲張未見胃腸型及蠕動(dòng)波,腹壁尚軟,右下腹有明顯肌緊張、固定性壓痛及反跳痛,未捫及明確腫塊, 肝濁音界存在,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音稍活躍,無氣過水聲及金屬音。腹部詳見外科情況。皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)不腫大, 五官無特殊,頸軟,甲狀腺不腫大。查體：176。月經(jīng)正常,14歲34 /2830兩周前曾來月經(jīng)1次,無妊娠及生育史。2小時(shí)前腹痛加重難忍,自覺有低熱,遂來院就診。今晨起床后排便1次,黃色軟便,無膿血及粘液,無肛門墜脹及里急后重感,小便正常,無尿頻、尿急及尿痛等癥狀。緣于昨日凌晨5時(shí)許出現(xiàn)上腹部不適逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛,疑為胃痛, 自服1粒普魯苯辛及2片胃舒平未見緩解，起床后堅(jiān)持操持家務(wù),未進(jìn)食。三、鑒別診斷： （5分）（1）潰瘍病穿孔合并急性彌漫性腹膜炎（2）急性膽囊炎穿孔合并急性彌漫性腹膜炎（3）急性化膿性膽管炎（4）急性胰腺炎（5）急性闌尾炎穿孔合并急性彌漫性腹膜炎四、進(jìn)一步輔助檢查：（2分）（1）急診腹部立位X片（2）查血常規(guī)、生化、三項(xiàng)凝血試驗(yàn)（3）交叉合血試驗(yàn)（備血）五、治療原則：（3分）經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備后行急診手術(shù),術(shù)中根據(jù)探查情況而決定手術(shù)方式：姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù),胃空腸吻合,腹腔引流術(shù)。二、診斷及診斷依據(jù)（6分）：（1）胃竇癌合并幽門梗阻 （2）胃竇癌穿孔 （3）急性彌漫性腹膜炎 ： 1）胃竇癌合并幽門梗阻：（1）女性,49歲農(nóng)民,近4個(gè)月上腹飽脹,隱痛、乏力,納差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等無效（2）近1月進(jìn)食后上腹飽脹,下午或晚上較重,嘔吐宿食,酸臭無膽汁；（3）偶有黑便；（4）消瘦、面色蒼白；（5）左鎖骨上捫及腫大淋巴結(jié)；（6）腹部呈舟狀腹；（7）左上腹可捫及一腫塊,邊界不清；（8）胃區(qū)有輕度振水聲。 請(qǐng)你總結(jié)病史特點(diǎn)，提出診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷，制定診療計(jì)劃。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常發(fā)現(xiàn)。心、肺檢查無異常。皮膚、鞏膜無黃染。C,脈搏90次/分,呼吸20次/分,血壓14/8kPa。個(gè)人史、月經(jīng)史及家族史均無特殊記載。痛后曾嘔吐1次,為食物殘?jiān)?無膽汁,量約300ml。偶爾有黑便,在附近個(gè)體診所給予對(duì)癥處理,療效欠佳。在個(gè)體診所疑為“胃病”,給服胃舒平、阿托品等藥物無好轉(zhuǎn)。 ☆考試資料 注意保密客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核病例分析站病歷資料站點(diǎn)監(jiān)考人員: 站 點(diǎn) 負(fù) 責(zé) 人: 考 試 時(shí) 間: 年 月 日至 年 月 日第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)教部印制二○一一年六月病例分析題一患者,女性,49歲,農(nóng)民,因腹部突發(fā)劇烈疼痛4小時(shí)急診入院?；颊呓?個(gè)月來常感上腹飽脹、隱痛,并有乏力,易疲倦,食欲減退,體重減輕約10kg。近1月來,進(jìn)食后上腹飽脹不適加重,尤以下午和晚上較重,常有嘔吐,嘔吐物多為宿食和胃液,量多,酸臭,無膽汁,嘔吐后上腹飽脹明顯減輕。4小時(shí)前進(jìn)食后突然上腹劇烈疼痛,呈刀割樣持續(xù)性劇痛,難予忍受,疼痛迅速蔓延至臍周、右側(cè)腹部,以后逐漸波及整個(gè)腹部,疼痛并向左肩部放射。起病后未解大小便。查體： T 176。神志清楚,查體合作,呈卷曲位,消瘦,面色蒼白,痛苦表情,大汗淋漓,不斷呻吟。左鎖骨上窩可捫及蠶豆大小及豌豆大小的淋巴結(jié)各一個(gè),質(zhì)地硬尚可推動(dòng),無壓痛,頸軟,甲狀腺不腫大。腹平,呈舟狀腹,腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失,全腹肌緊張,呈“板狀”硬,有明顯壓痛及反跳痛,以上腹部最為明顯,且在上腹部隱約捫及一腫塊,邊界不清,胃區(qū)有輕度振水音,肺肝界消失,有移動(dòng)性濁音,腸鳴音消失。直腸指診未捫及腫塊,但指套有“柏油樣”黑便。答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）（1）女性,49歲農(nóng)民,近4個(gè)月上腹飽脹,隱痛、乏力,納差, 消瘦,服胃舒平、阿托品等無效；（2）近1月進(jìn)食后上腹飽脹,下午或晚上較重,嘔吐宿食,酸臭無膽汁；（3）上腹部突發(fā)劇烈疼痛4小時(shí)疼痛呈刀割樣,持續(xù)性劇痛難忍,并迅速蔓延至整個(gè)腹部；（4）患者呈蜷曲臥位,痛苦表情,大汗淋漓,不斷呻吟；（5）腹式呼吸消失,全腹呈“板狀”腹,有明顯壓痛及反跳痛,以上腹部最為 明顯；肝濁音界消失,有移動(dòng)性濁音,腸鳴音消失。 2）胃竇癌穿孔合并急性彌漫性腹膜炎：（1）上腹部突發(fā)劇烈疼痛4小時(shí)；（2）疼痛呈刀割樣,持續(xù)性劇痛難忍,并迅速蔓延至整個(gè)腹部；（3）患者呈蜷曲臥位,痛苦表情,大汗淋漓,不斷呻吟；（4）腹式呼吸消失,全腹呈“板狀”腹,有明顯壓痛及反跳痛,以上腹部最為 明顯；（5）肝濁音界消失,有移動(dòng)性濁音；（6）腸鳴音消失。病例分析題二患者, 女性, 24歲,農(nóng)民, 已婚, 重慶市人,因右下腹持續(xù)性疼痛1天余, 加重2小時(shí),今日上午急診入院。至中午腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹,仍為持續(xù)性疼痛并逐漸加重,疼痛不放射, 輕度惡心,曾嘔吐2次為胃內(nèi)容物,量不多,嘔吐后腹痛并未減輕,未進(jìn)晚餐, 因腹痛而睡眠不佳。解大便后腹痛未緩解。既往無類似腹痛史,曾有胃痛史近2年,服普魯苯辛及胃舒平可緩解。亦無外傷及手術(shù)史。C, P90次/分, R20次/分, BP14/8Kpa,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,查體合作,痛苦表情。胸部對(duì)稱,雙肺呼吸音清晰, 未聞及干、濕羅音,心律齊,心率90次/分,未聞及病理性雜音。脊柱、四肢無畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,生理反射正常存在,無病理反射。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性,腰大肌試驗(yàn)陰性。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常規(guī)（一）答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）1．女性, 24歲，右下腹持續(xù)性疼痛1天余加重2小時(shí)；2．先為上腹部不適,疼痛,后轉(zhuǎn)移至右下腹）為持續(xù)性疼痛并逐漸加重,無放射；3．輕度惡心,并嘔吐2次，發(fā)病后大小便正常；4．月經(jīng)正常,14歲34 /2830兩周前曾來月經(jīng)1次,無妊娠及生育史；5．右下腹明顯肌緊張、固定性壓痛及反跳痛,未捫及腫塊；6．肝濁音界存在,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音稍活躍,無氣過水聲及金屬音；7．結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性,閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陰性,腰大肌試驗(yàn)陰性；8．肛門指診,直腸右前壁有明顯觸痛；9．血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)19X109/L,中性89%,淋巴11%,尿常規(guī)（）。三、鑒別診斷：（5分）1．胃十二指腸潰瘍穿孔（消化性潰瘍穿孔）；2．右尿路結(jié)石（腎或輸尿管結(jié)石）；3．右宮外孕（右側(cè)異位妊娠）；4．右卵巢破裂（黃體或?yàn)V泡破裂）；5．右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) ；6．右側(cè)急性輸卵管炎 ；7．急性盆腔炎 ；8．美克耳氏憩室炎或穿孔 ；9．急性腸系膜淋巴結(jié)炎；10．回盲部克隆氏??；11．回盲部腫瘤 ；12．低位膽囊炎 ；13．右下肺炎或胸膜炎。五、治療原則：（3分）； ； ；（出疑血時(shí)間、皮試、備皮等）；。因反復(fù)上腹部疼痛2年余,。昨晚單位請(qǐng)客吃“老鴨湯”,因飲酒及進(jìn)食過多后,睡眠欠佳, 凌晨3時(shí)許,出現(xiàn)上腹部疼痛,曾嘔吐2次, 為大量食物殘?jiān)?吐后疼痛未緩解,并向首右上腹轉(zhuǎn)移,呈持續(xù)性脹痛,逐漸加重,并向右腰背部放射,服普魯苯辛2未緩解,至醫(yī)務(wù)室注射1支阿托品,腹痛有所減輕,但仍有疼痛,故來我院急診。無嘔血、黑便史,大小便正常,個(gè)人史及家庭史均無特殊記載。C, P 90次/分, R 20次/分, Bp14/8Kpa,發(fā)育正常, 營(yíng)養(yǎng)中等,體型稍胖,查體合作,痛苦表情,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)不腫大,五官檢查無特殊,頸軟,甲狀腺不腫大,胸部對(duì)稱,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕羅音,心律齊,心率90次/分,未聞及病理性雜音。脊柱四肢無畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射正常存在,無病理反射。上腹部有輕度廣泛壓痛,右上腹有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛,莫菲氏征陽(yáng)性,因腹壁厚及腹肌緊張未捫清有無包塊,肝、脾觸診不滿意,肺肝界于右鎖骨中線第5肋間,右上腹及肝區(qū)有叩擊痛,無移動(dòng)性濁音,腸鳴音稍減弱, 無氣過水聲及金屬音。答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、病例特點(diǎn)總結(jié)歸納準(zhǔn)確、條理清晰（4分）1．患者, 男性, 43歲；2．反復(fù)上腹部疼痛2年余,劇烈疼痛4小時(shí)；3．常因工作勞累,飲酒或進(jìn)油膩食物后上腹部疼痛,呈持續(xù)性脹痛,并向右腰背部放射,無畏寒、高燒；4．此次發(fā)病因吃“老鴨湯”、飲酒及過飽后發(fā)作,伴嘔吐,疼痛向右上腹轉(zhuǎn)移，呈持續(xù)性脹痛并逐漸加重；5．體格檢查：痛苦表情,皮膚鞏膜無黃染，上腹部有輕度廣泛壓痛,右上腹有明顯肌緊張、壓痛及反跳痛,莫菲氏征陽(yáng)性；6．,N86%,L14%。三、鑒別診斷（5分）1．胃十二指腸潰瘍穿孔 2．急性胰腺炎 3．急性膽管炎或膽管結(jié)石4．高位闌尾炎 5．右腎結(jié)石 6．右半結(jié)腸（肝曲）腫瘤 四、進(jìn)一步輔助檢查（2分）1．腹部B超（肝、膽、胰） 2．血、尿淀粉酶測(cè)定 3．胸部透視或胸部平片 4．心電圖 5．尿常規(guī) 6．肝、腎功能五、治療原則（3分）1．禁食 2．輸液（可提出輸液處方） 3．抗感染 4．解痙劑5．必要時(shí)行膽囊摘除術(shù)病例分析題四患者畢宗佑，男，59歲，已婚，工人，重慶市巫溪縣人。患者7天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周陣發(fā)性隱痛，無肩背及會(huì)陰部放射，伴惡心、嘔吐4次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，不含咖啡渣樣物，不伴畏寒發(fā)熱，腹痛時(shí)有肛門墜脹感，但只有肛門排氣，無大便排除。6日前（2005年8月23日）感疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性隱痛，遂去巫溪縣醫(yī)院就診，給予口服甲硝唑、阿莫西林等治療，腹痛有所緩解，但腹部平片發(fā)現(xiàn)不全性腸梗阻，B超發(fā)現(xiàn)右下腹占位。近2月來大便規(guī)律性改變，由每日1次增加至每日34次不等，大便變?yōu)闀r(shí)干時(shí)稀并有粘液和血液，小便正常。其余未見特殊。發(fā)育正常，神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等。右眼角膜白斑。心前區(qū)無隆起，無