【正文】 吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現(xiàn)。、生化檢查、肺部影像學(xué)檢查等，了解致病因素； 、對(duì)待疾病認(rèn)識(shí)和家庭經(jīng)濟(jì)情況等?！咀o(hù)理評(píng)估】、既往病史、發(fā)病原因及其病情進(jìn)展情況。ICU疾病護(hù)理常規(guī)（一）急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理常規(guī)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發(fā)疾病如休克、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、誤吸等疾病過程中發(fā)生的以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。，探視制度，留下聯(lián)系方式，以便及時(shí)取得聯(lián)系。，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼情緒。口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理一日兩次，病人大、小便后及時(shí)作好皮膚護(hù)理，留置導(dǎo)尿管病人會(huì)陰擦洗一日兩次。，保持病人六潔四無。8．熟悉各類監(jiān)護(hù)儀器及搶救儀器的使用，了解報(bào)警原因，并確保搶救用物時(shí)刻處于備用狀態(tài)。、標(biāo)識(shí)明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協(xié)助病人排痰，必要時(shí)霧化吸入，預(yù)防肺部感染。(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進(jìn)行出入量總結(jié)計(jì)算，6am做24小時(shí)出入量計(jì)算。(4)持續(xù)24小時(shí)RR、SpO2監(jiān)測(cè)，每小時(shí)記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態(tài)，進(jìn)行肺部聽診。(2)新轉(zhuǎn)入病人立即進(jìn)行血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)及血糖測(cè)定。第二篇：ICU重癥護(hù)理常規(guī)ICU一般護(hù)理常規(guī)1．保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。2．保持穿刺部位清潔、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。拔管后24小時(shí)內(nèi)用無菌敷料覆蓋。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時(shí)更換液體，防止脫管或空氣栓塞。若抽吸無效，應(yīng)拔除導(dǎo)管。（3）注意不要扭曲導(dǎo)管，防止機(jī)械性堵塞。（1）為長(zhǎng)期保持導(dǎo)管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管；先輸乳劑，后輸非乳劑；輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管；每次測(cè)量中心靜脈壓的時(shí)間不宜過長(zhǎng)；一般不通過導(dǎo)管進(jìn)行抽血以免影響結(jié)果正確性和引起導(dǎo)管堵塞。（8）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（6）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快更換導(dǎo)管。（4）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用70%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。更換間隔時(shí)間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為37天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)立即更換。導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn) 與導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)有關(guān) 【護(hù)理措施】 （1）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。、有無刺激性強(qiáng)液體。五、深靜脈置管【護(hù)理評(píng)估】、時(shí)間、置管長(zhǎng)度、是否通暢。2．呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。4．長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)的病人指導(dǎo)加強(qiáng)自我呼吸鍛煉，爭(zhēng)取早日脫機(jī)，早日拔管。2．說明手術(shù)后聲音和一定時(shí)間內(nèi)不能進(jìn)食的原因。，及時(shí)做好清醒患者的心理護(hù)理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。，及時(shí)清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。觀察氣管切口有無出血、感染等情況，%碘伏消毒，每日23次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時(shí)更換。，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側(cè)臥位，2448小時(shí)病情允許可取半臥位。5．有感染的危險(xiǎn) 與插管入侵呼吸道有關(guān)。3．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)?！咀o(hù)理問題】1．清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關(guān)。3．氣管套管周圍皮膚?！咀o(hù)理評(píng)估】1．呼吸困難和缺氧程度。四、氣管切開氣管切開術(shù)：是指頸段前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管的手術(shù)，病人可直接通過氣管套管呼吸。護(hù)理記錄完整?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】，周圍皮膚無損傷。通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持機(jī)體需要，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高患者3045度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化。、肺不張等并發(fā)癥的護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，防止肺部感染。，可給予霧化吸入，必要時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序?yàn)闅夤軆?nèi)－口腔－鼻腔，每次吸痰時(shí)間不能超過15秒，吸痰時(shí)注意痰的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并給予相應(yīng)處理。，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。5．焦慮 與患者及家屬擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 與經(jīng)口氣管插管致使無法發(fā)音或發(fā)音不準(zhǔn)有關(guān)。4．氣囊的壓力。2．插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質(zhì)及量。常用于氣管內(nèi)麻醉和危重病患者的搶救。2．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外及時(shí)發(fā)現(xiàn)并搶救。4．昏迷、吞咽困難病人應(yīng)予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染。7．預(yù)防并發(fā)癥：（1）兩眼不能閉合時(shí)，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋；（2）口腔護(hù)理，每日進(jìn)行23次口腔護(hù)理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布；（3）預(yù)防壓瘡，定時(shí)翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應(yīng)處于功能位，定期進(jìn)行功能鍛煉，防止肌肉萎縮；（4）保持大小便通暢，留置導(dǎo)尿者應(yīng)防止尿路感染；（5）防止墜積性肺炎的發(fā)生，給予超聲霧化吸入。5．注意營(yíng)養(yǎng)及維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，遵醫(yī)囑鼻飼富有營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)飲食，每次250ml為宜，每日68次，注意鼻飼胃管的護(hù)理，鼻飼管每周換1次。3．保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,定時(shí)翻身、拍背，按需吸痰必要時(shí)及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)。【護(hù)理措施】1．密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細(xì)記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 與患者長(zhǎng)期臥床，對(duì)壓迫的感知力降低有關(guān)。 腦脊液化驗(yàn)，CT或MRI檢查有助于診斷。【護(hù)理評(píng)估】 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。二、昏迷昏迷：是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。3．護(hù)理記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1．建立靜脈通道及時(shí)，快速恢復(fù)有效循環(huán)血量，用藥觀察及時(shí)，積極配合醫(yī)生搶救?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者如何配合治療與護(hù)理。⑶必要時(shí)禁食。8．飲食護(hù)理 ⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)血壓和中心靜脈壓的波動(dòng)調(diào)整藥物的用量。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應(yīng)嚴(yán)防藥液滲漏。6．應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理 ① 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)使用血管活性藥物。5．維持體溫(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復(fù)溫。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機(jī)輔助通氣。4．維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。必要時(shí)置入中心靜脈導(dǎo)管，這樣既可提供快速補(bǔ)液通路，又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，以指導(dǎo)治療?！咀o(hù)理措施】1．嚴(yán)密觀察病情，觀察要點(diǎn)：（1）意識(shí)與瞳孔；（2）肢體溫度和色澤；（3）血壓 ；（4）心率、脈搏；（5）呼吸、SpO2 ；（6）尿量 ；（7）體溫及全身狀況，并做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。3．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與患者長(zhǎng)期臥床有關(guān)?！咀o(hù)理問題】1．有效循環(huán)血量不足 與大量失血致有效循環(huán)血量減少有關(guān)。2．評(píng)估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識(shí)、面色、口唇及四肢末梢循環(huán)情況。第一篇：重癥科ICU疾病護(hù)理常規(guī)一、休 克休克：指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征?！咀o(hù)理評(píng)估】1．病史 休克有關(guān)的創(chuàng)傷、出血、感染等病史。3．心理評(píng)估 搶救措施繁多，患者及家屬易產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等情緒。2．有感染的危險(xiǎn) 與患者受到感染、免疫力降低有關(guān)。4．焦慮與恐懼 與患者及家屬擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。2．維持有效循環(huán)血量：快速補(bǔ)液：應(yīng)迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴(kuò)容，另一條輸入各種搶救藥品。3．根據(jù)病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動(dòng)。② 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。④ 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓的變化。(2)高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。② 血管活性藥物應(yīng)用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。④ 使用血管活性藥物期間，嚴(yán)密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。7．預(yù)防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。⑵避免誤吸。9．心理護(hù)理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬。2．告訴家屬護(hù)理方案及配合事項(xiàng)，做好患者的心理支持。2．保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護(hù)理措施到位。4．急救藥品、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外搶救及時(shí)。病人的運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。、角膜反射的表現(xiàn)判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀?！咀o(hù)理問題】 1．有誤吸的危險(xiǎn) 與患者處于昏迷狀態(tài)，氣管分泌物增加有關(guān)。 與患者機(jī)體免疫力降低有關(guān)。2．患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè),以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應(yīng)取下假牙。4．注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止?fàn)C傷。6．嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量及各種護(hù)理記錄，及時(shí)準(zhǔn)確留取標(biāo)本送檢，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)和酸堿平衡?！窘】抵笇?dǎo)】1．患者平臥，頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)假牙以防誤吸，保持呼吸道通暢 2．癱瘓肢體要保持肢體功能位3．保證病人安靜休息，各種治療和護(hù)理集中進(jìn)行，嚴(yán)格控制探視人員?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．患者治療護(hù)理措施到位，病情觀察及時(shí)，無護(hù)理并發(fā)癥。三、氣管插管氣管插管術(shù)：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導(dǎo)管通過口腔或鼻腔，經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進(jìn)行輔助或控制呼吸等提供最佳條件?！咀o(hù)理評(píng)估】1．插管后的通氣情況及呼吸、循環(huán)改善的情況。3．氣管插管的位置及氣囊的充盈度?！咀o(hù)理問題】 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關(guān)。 與氣管插入及患者抵抗力降低有關(guān) 與呼吸道分泌物增加有關(guān)?！咀o(hù)理措施】，氣管插管后監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、血壓及血?dú)庵笜?biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告并配合搶救。，每日至少2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染。，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時(shí)將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓25cmH2O。避免氣管導(dǎo)管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。【健康指導(dǎo)】，向其講解導(dǎo)管的重要性，避免意外拔脫。，氣道濕化、吸痰有效，無并發(fā)癥發(fā)生。、物品準(zhǔn)備充分，患者發(fā)生意外時(shí)搶救及時(shí)。氣管切開術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。2．氣管套管是否通暢，分泌物的性質(zhì)、顏色及量。4．氣囊壓力。2．氣體交換受損 與氣管切開后需經(jīng)氣管交換氣有關(guān)。4．語言溝通障礙 與氣管切開后不能經(jīng)口說話有關(guān)?！咀o(hù)理措施】，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。，系帶是否牢固。如氣管套管為一次性氣管套管，應(yīng)及時(shí)清洗更換套管，保持套管清潔通暢。通常無法正常進(jìn)食，除了靜脈補(bǔ)給外，也需要給予鼻飼來維持全身營(yíng)養(yǎng)狀況，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭3045度，避免誤吸，同時(shí)觀察面色、呼吸等生命體征變化?！窘】抵笇?dǎo)】1．向清醒患者說明氣管切開的目的及意義，給予心理支持。3．指導(dǎo)患者如何用手勢(shì)表達(dá)自己的心理需要?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】 1．套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無損傷。3．觀察病情及時(shí)，護(hù)理記錄完整。2..局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，有無局部腫脹?！咀o(hù)理問題】有感染的危險(xiǎn) 與深靜脈置管為侵入性手術(shù)有關(guān)。（2）應(yīng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。（3）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。（5）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應(yīng)酌情更換。（7）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。不應(yīng)為預(yù)防感染而定期更換導(dǎo)管。（2）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時(shí)需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每次用量為10 ml。（4）一旦發(fā)生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內(nèi)推注，以免形成血管栓塞。 對(duì)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行輸液的患者，要嚴(yán)格控制好滴速，防止太快。 如為頸內(nèi)靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導(dǎo)管拔出，注意按壓?！窘】到逃?．告之穿刺部位不宜劇烈活動(dòng)，以防管道扭曲、脫出。3．告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。2．病人常規(guī)監(jiān)護(hù)(1)新轉(zhuǎn)入病人測(cè)量并記錄入室時(shí)的生命體征及神志精神狀況。(3)持續(xù)24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，至少每小時(shí)記錄HR、NBP，有動(dòng)脈置管者持續(xù)ABP監(jiān)測(cè)，每4小時(shí)測(cè)量并記錄體溫，如有異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。(5)監(jiān)測(cè)病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化，如意識(shí)、瞳孔、光反射、語言、運(yùn)動(dòng)及各種反射等。3．酌情給氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或機(jī)械輔助呼吸。，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。一般情況下不允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑（搶救情況除外），搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)分工明確、團(tuán)結(jié)協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓿以備搶救后查對(duì)。7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時(shí)準(zhǔn)確，必要時(shí)用輸液泵控制輸液速度。、譫妄、昏迷等意識(shí)不清或障礙的患者應(yīng)使用保護(hù)性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。做好病人晨晚間護(hù)理。11．危重病人睡氣墊床，每2小時(shí)翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預(yù)防壓瘡。．清醒病人做好心理護(hù)理，避免“ICU緊張綜合征”發(fā)生。、氣管切開、機(jī)械通氣、持續(xù)床旁血液濾過等特殊監(jiān)護(hù)及治療時(shí)按各常規(guī)護(hù)理執(zhí)行。按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。【護(hù)理措施】1．病人全身情況的監(jiān)護(hù)。3．保持呼吸道通暢（1）濕化痰液，適當(dāng)補(bǔ)液，清除氣道分泌物。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。4．氧氣療法 采取各種給氧