【正文】 ，但療效不佳。 5月 2日因病情平穩(wěn)而停用美羅培南和磷霉素，改頭孢他定 第三十二頁，共七十五頁。 4月 28日凌晨加用磷霉素。患者于 4月 26日起出現(xiàn)昏迷、咳嗽咯痰、無自主排痰能力伴發(fā)熱〔 ℃ 〕，予以抗感染〔美羅培南 〕、加強(qiáng)護(hù)理、定時(shí)負(fù)壓吸引器吸痰。 第三十一頁，共七十五頁。 ? 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氮 ，肌酐 126umol/L； ? 入院后即刻行頭顱 CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦堵塞，老年性腦改變； 2天后〔 4/27〕復(fù)查：左側(cè)丘腦及內(nèi)囊后肢腦堵塞，為新出現(xiàn)病灶，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)數(shù)枚腔隙性腦堵塞，老年性腦改變； 4/27胸片 :兩肺慢支改變 ,心影增大。雙下肢不腫，四肢肌力檢查不配合〔左側(cè)肢體可及自主活動，右側(cè)肢體肌力無自主活動〕，右側(cè)肢體肌張力稍高，右側(cè)巴氏征陽性。心律絕對不齊，未及異常病理性雜音。頸軟，無強(qiáng)直 ,頸靜脈無充盈。體溫 C ， HR80次 /分， Bp130/80mmHg。因反復(fù)頭暈 14小時(shí)，伴意識障礙 3小時(shí)于 2024年 4月 25日 23： 00來院就診。 耐藥 G+菌 萬古、去甲萬古、替考拉寧、 夫西地酸、利福平 耐萬古 G+菌 利奈唑胺〔酮〕 多重耐藥 G桿菌 碳青霉烯類、酶抑制劑 泛耐藥 G桿菌 多粘菌素 第二十九頁，共七十五頁。 缺乏 ?藥物治療學(xué) ?系統(tǒng)培訓(xùn) 繼續(xù)教育正規(guī)途徑不暢 非正規(guī)渠道干擾 藥物定位偏移 第二十七頁，共七十五頁。 疾病名 相關(guān)情況 常見致病菌 首選方案 替代方案 腦膿腫 原發(fā)或鄰近 鏈球菌屬 、 類桿菌屬 、 三代頭孢 〔 頭孢噻 青＋甲硝唑 器官感染 腸桿菌科 、 金葡菌 、 肟或頭孢曲松 〕 少數(shù)奴卡菌屬 ＋甲硝唑 術(shù)后 、 創(chuàng)傷后 金葡菌 、 腸桿菌科 苯唑＋三代頭孢 萬古＋三代頭孢 腦膜炎 新生兒 (1月 ) B組鏈球菌 、 大腸 氨芐西林＋ 氨芐西林＋慶大 桿菌 、 李斯特菌屬等 頭孢噻肟 1～ 3月 肺炎球菌 、 腦膜炎 氨芐西林＋頭 萬古＋頭孢噻 球菌 、 少見流感桿菌 孢噻肟或頭孢 肟或頭孢曲松 曲松＋地塞米松 ＋地塞米松 3月～ 50歲 肺炎球菌 、 腦膜炎 頭孢噻肟或頭 MER＋地塞 球菌 、 少見流感桿菌 孢曲松＋地 米松＋萬古 塞米松＋萬古 50歲或 肺炎球菌 、 李斯 氨芐西林＋頭 MER＋ 酒精中 特菌屬 、 陰性桿菌 孢噻肟或頭孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松＋地塞米松 細(xì)胞免疫受損 李斯特菌屬 、 陰性桿菌 氨芐西林＋頭孢他啶 傷后 、 術(shù)后 肺炎球菌 (腦脊液 萬古 (明確為 MRSA) MER 漏 )、 金葡菌 、 大 ＋頭孢他啶 腸桿菌 、 綠膿桿菌 第二十五頁，共七十五頁。 Scarlet fever ? 草莓舌 第二十三頁，共七十五頁。 白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素〔葡〕 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素〔鏈〕紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出 ↑、 皮膚壞死、休克、 DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡 第二十一頁，共七十五頁。 依據(jù)感染 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原 痰、膿、分泌物、二便 … 性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群 第十九頁，共七十五頁。 清潔漱口 后取清晨深部痰 以清潔無菌器皿收痰 涂片 見炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時(shí)作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌 第十七頁，共七十五頁。 確診率低 門診 ≤10% 病房 ≤20% 污染率高 難定致病菌？污染菌？ 缺乏質(zhì)控 敏感？ 耐藥？ 耐藥動態(tài) 資料與實(shí)際不全符合 第十五頁，共七十五頁。 2024年加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度 第十三頁，共七十五頁。 ? 2024年公布 ?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?〔以下稱“指導(dǎo)原那么〞〕在全國實(shí)施 ? 把貫徹“指導(dǎo)原那么〞列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 ? 建立和加強(qiáng)了全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考 ? 通過“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心〞嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作 ? 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn) ? 出臺 ?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 ?， ?處方管理方法〔試行〕 ?等相關(guān)文件 ? 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布 [2024]48號 [2024]38號通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 25184 % % % % % 30% 28% 23% % % % 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2024 2024 1461 1632 1215 1171 1369 1661 2028 3028 3273 3905 10319 革蘭陰性桿菌 (株數(shù) 非發(fā)酵菌 (株數(shù) ) 汪復(fù)，等 .中國抗感染化療雜志 . 第十一頁，共七十五頁。 第九頁，共七十