【正文】 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑 肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （ ） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性 B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 利奈唑胺 阿米卡星 萬古 經(jīng)驗療法 感染特點 可能致病菌 首選藥 次選藥 皮膚軟組織創(chuàng)傷、 葡，金葡 耐酶青，一代頭孢 林可紅、環(huán) 感染、癤腫擠壓 單用或聯(lián)合氨基苷 丙等、萬古 大面積燒傷 葡、綠膿 哌拉或三代頭孢 環(huán)丙等 177。＋甲硝唑 注意：對 β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素 。＋甲硝唑 泌尿外科手術(shù) 第二代頭孢菌素 。 腸球菌對慶大霉素的耐藥率見增長 肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌（ PRSP）目前僅 ≥10％，但不敏感菌株（ PISP）的比例高，不少城市已超過 50～ 60% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類耐藥率已增高 其他鏈球菌屬 ? 其他鏈球菌屬絕大多數(shù)為 A組 β溶血性鏈球菌，對青、頭孢、酶抑制劑復(fù)合劑、林可類很敏感，但常對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 ? 對于兒科厭氧菌、支原體、衣原體、真菌的臨床分離資料缺乏 指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容 ? 抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科） ? 針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種 ? 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 ? 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 ? 落實藥事管理措施 1.《 指導(dǎo)原則 》 強(qiáng)調(diào)抗菌藥應(yīng)用指征 治療性應(yīng)用 細(xì)菌性感染 真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲感染 ■ ■ 內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證 ? 一或二種特定菌引起的感染，可能有效 ? 一段時間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效 ? 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆，相關(guān)標(biāo)本培養(yǎng)同時經(jīng)驗治療 預(yù)防用藥 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 流腦 結(jié)核病 新生兒淋菌、衣原體眼炎 卡氏肺孢子菌感染 百日咳 新生兒 B溶血鏈 瘧疾 甲、乙型流感流行易感者 器官移植防乙肝 HIV母嬰傳播 HIV接觸者 外科預(yù)防用藥 一般不用藥 特定情況可用藥（污染機(jī)會多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷） ■ 清潔 —污染手術(shù) ■ 污染手術(shù) 清潔手術(shù) 針對切口感染 針對性規(guī)范用藥 手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染 ■ 一 .常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 頭頸外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素＋甲硝唑 心臟手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 神經(jīng)外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 血管外科手術(shù) 第一代頭孢菌素 乳房手術(shù) 第一代頭孢菌素 腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素 應(yīng)用植入物或假體的手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換） 第一、二代頭孢菌素 胸外科手術(shù)（食管、肺） 第一、二代頭孢菌素 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 手術(shù)部位 抗菌藥物選擇 胃十二指腸手術(shù) 第二代頭孢菌素 膽道手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松， 頭孢哌酮 /舒巴坦 闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟 。對氯霉素敏感，而對三代頭孢、阿奇霉素、美羅培南等碳青霉烯類極為敏感 ? 絕大多數(shù)卡他莫拉菌產(chǎn)酶，對二、三代頭孢、阿莫西林 /克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯類、 SMZTMP等敏感 小兒 非發(fā)酵菌 銅綠假單胞菌在兒童中明顯為少，在闌尾炎膿液標(biāo)本中?？煞蛛x到 對頭孢他定、四代頭孢、碳青霉烯類、頭孢哌酮 /舒巴坦、慶大霉素等極敏感 不動桿菌、產(chǎn)堿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等其他非發(fā)酵菌在兒科尚未成為重要致病菌 小兒 革蘭陽性菌 革蘭陽性菌的比例稍比成人高（約 40%） 葡萄球菌中以凝固酶（－）為多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（ MRCNS）為高（約 70％），這與成人不同 , 耐甲氧西林金葡菌（ MRSA）的比例（約 15％）明顯低于成人（ 60～ 80%） MRSA和 MRCNS對萬古霉素、替考拉寧、全部敏感，對利福平、磷霉素耐藥率低。 ⑤病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力 小兒常見 （ G） 菌及其藥敏 ? 革蘭陰性菌的比例約 60％ ? 腸桿菌科細(xì)菌超過三分之二 (G － ) ? 大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過 40%，對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低 小兒常見 （ G） 菌及其藥敏 ? 克雷伯菌屬、變形桿菌、腸桿菌屬、沙雷菌等對抗菌藥的敏感率一般比成人為高 ? 大便培養(yǎng)以志賀菌屬最多見，以往鼠傷寒桿菌比例增多的狀態(tài)已改變，志賀菌屬對氨芐、一代頭孢、慶大、磺胺等耐藥明顯，對部分三代頭孢、氨曲菌等的耐藥率也見增長（ ～ 50%） ,對頭孢他定、阿米卡星等仍很敏感 腸桿菌科細(xì)菌耐藥 ? 產(chǎn)生超廣譜 β－內(nèi)酰胺酶（ ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá) 40％以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥 小兒常見 （ G） 菌及其藥敏 ? 嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌僅約（ G）十分之一，比實際比例為低 ? 流感桿菌對復(fù)方磺胺的耐藥率高，對氨芐耐藥率近 30%。 ③國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥?？咕幵趦和械暮侠響?yīng)用 華山醫(yī)院 傳染病科 抗生素研究所 張永信 兒童中規(guī)范應(yīng)用抗菌藥更多難處 ① 兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。 ②規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。 ④某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。其產(chǎn)酶率比十年前增高（近 30%） ,對二代頭孢的敏感率見下降，尤其 10～ 20％對頭孢克羅耐藥。大多 MRSA對 SMZTMP敏感，但 MRCNS大多對 SMZ－ TMP耐藥 大多數(shù)甲氧西林敏感的葡萄球菌對耐酶青霉素、