【正文】 五頁。 ? 中國產(chǎn) ESBLs菌耐藥問題形式嚴(yán)峻 ? 2024 %, % ? 2024 %, % ? 導(dǎo)致耐藥增長原因 :大量使用對 β內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類 第七頁，共七十五頁。 第五頁，共七十五頁。 主要地區(qū) 14所教學(xué)醫(yī)院收集 43670株 KB法藥敏， CLSI 2024版判斷結(jié)果 G＋ 29%, G 71% ? 汪復(fù)等 .中國感染與化療雜志 2024 第三頁，共七十五頁。 ? 復(fù)旦大學(xué) 華山醫(yī)院 傳染病科 ? 抗生素研究所 張永信 第一頁，共七十五頁。 浪費衛(wèi)生資源，影響療效 增加不良反響發(fā)生 加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生 第二頁，共七十五頁。 G (71% ) 腸桿菌科 耐藥 產(chǎn) ESBLs增加 葡萄糖 非發(fā)酵 菌 耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿 …) G＋ (29％ ) 耐藥葡 (MRSA MRSE)， PISP,腸球 菌 混合感染多 真菌增加 第四頁，共七十五頁。 首選 可選 不產(chǎn)酶 青 G 紅、林可、 產(chǎn)酶 耐酶青 紅、 、 耐甲氧西林 替考拉寧 、 夫西地酸 (MRSA, MRSE) SMZTMP 、 利奈唑胺 利福平 (合用 ),磷 VRS 利奈唑胺 第六頁，共七十五頁。 大腸桿菌 % 肺桿 % 奇異變形 % 第八頁，共七十五頁。 * 碳青霉烯類 * 酶抑制劑復(fù)合劑〔含克拉維酸、他唑巴坦〕 * 頭霉素類 * 三、四代頭孢不確切 第十頁，共七十五頁。 ? 抗菌藥的適應(yīng)證 ? 治療性用藥 ? 預(yù)防性用藥〔內(nèi)、外科〕 ? 針對病原選擇療效好、平安的品種 ? 盡早明確病原菌 ? 依據(jù)藥物的特點選擇抗菌強、在感染部位達有效濃度、平安的品種 ? 科學(xué)地給藥 ? 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 ? 特殊〔生理、病理狀態(tài)〕人群的用藥 ? 落實藥事管理措施 第十二頁，共七十五頁。 2024年推行臨床合理用藥點評。 致病原明確比例低 醫(yī)生對抗菌藥認(rèn)識淺薄 缺乏科學(xué)、具體可操作細(xì)那么 相關(guān)規(guī)定不全統(tǒng)一 不公正的社會壓力 第十四頁，共七十五頁。 收集標(biāo)本送培養(yǎng)測藥敏 ﹡ 標(biāo)準(zhǔn) ﹡ 必要時涂片染色 ﹡ 標(biāo)準(zhǔn)化微生物實驗室 第十六頁，共七十五頁。 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢 第十八頁，共七十五頁。 外毒素〔蛋白質(zhì)、多肽〕 *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)〔面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪大、興奮等〕 *血象： WBC增高，中性 ↑ *特殊性表現(xiàn) 不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素反響 :神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細(xì)速、血壓下降甚休克、 WBC與中性增高不明顯 第二十頁，共七十五頁。 Scarlet fever ? 猩紅熱樣皮疹 ? 帕氏線〔 Pastia lines〕 第二十二頁，共七十五頁。 1. 3 求助于 經(jīng)驗療法 感染部位 病史特點 臨床特點 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案 第二十四頁，共七十五頁。 急性腎盂腎炎 輕度、門診病人 腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌 口服 FQ AM/CL、口服頭孢、 TMP/SMZ 住院病人 同上 靜脈 用氨芐西林＋慶大、三代頭孢、APpen、 FQ TC/CL、 AM/SB、 PIP/TZ、厄他培南 急性單純性尿路感染 腸桿菌科（大腸桿菌）、腐生葡萄球菌、腸球菌 TMP/SMZDS、FQ 口服頭孢、呋南妥因、多西環(huán)素、TMP、 AM/SB、磷霉素 STD危險因素 沙眼衣原體 多西環(huán)素 阿齊霉素 復(fù)發(fā)（每年 ≥3次） 所有以上兩項致病菌 復(fù)發(fā)時 TMP/SMZ長期口服 復(fù)雜性尿路感染 導(dǎo)管、梗阻、反流、氮質(zhì)血癥、移植后 腸桿菌科、綠膿桿菌、腸球菌 氨芐西林＋慶大、PIP/TZ、 IMP、MER 靜脈用 FQ、萬古（陽性球菌、青霉素過敏） 無癥狀菌尿 學(xué)齡前 基于培養(yǎng)加藥敏 孕婦 陰性需氧桿菌、溶血鏈球菌 前三月定期檢查，陽性時予阿莫西林、呋喃妥因、口服頭孢、 TMP/SMZ三天 泌尿科介入，如導(dǎo)尿 陰性需氧桿菌 尿培養(yǎng)、然后 MP/SMZ－ DS三天 第二十六頁，共七十五頁。 共性 同類藥共性藥理特點 個性 最突出的抗菌特點 ﹡ 獨特的抗菌特點 ﹡ 藥物在感染部位達足夠濃度 ﹡ 對患者平安性高 第二十八頁，共七十五頁。 ? 患者，男， 73歲。 ? 查體：嗜睡狀態(tài)，呼吸尚平，呼之能睜眼，失語。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不配合。胸廓無畸形 ,雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音。腹軟，無壓痛，肝睥肋下未及腫大。 ? 既往患者有冠心病〔缺血性心肌病型〕、房顫、高血壓病 3級〔極高危險組〕、 2型糖尿病、慢性腎功能不全〔代償期〕、慢支史 第三十頁，共七十五頁。 ? 入院診斷：腦堵塞；冠心病〔缺血性心肌病型〕，房顫；高血壓病 3級，極高危險組； 2型糖尿病；慢性腎功能不全〔代償期〕；慢支 ,急性發(fā)作期。 ? 診療經(jīng)過： ? 入院后即予以告病危，加強各項監(jiān)護〔包括生命體征、心電監(jiān)護、出入量及血糖、血電解質(zhì)、酸堿平衡、腎功能等血生化監(jiān)測〕，并予以各項積極搶救治療〔活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抑制腦水腫、改善微循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)支持等〕。 4月 27日夜間咳嗽咯痰加重、張口呼吸、體溫上升至 ℃ 。當(dāng)日患者咳嗽咯痰氣急有好轉(zhuǎn)、熱退、神志轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)。 多重耐藥鮑氏不動桿菌肺炎 ? 5月 6日起患者又出現(xiàn)咳嗽咯痰加重伴氣急、發(fā)熱〔 ℃ 〕，之后屢次痰培養(yǎng)見鮑氏不動桿菌： ? 5/8鮑氏不動桿菌對亞胺培南、美羅培南敏感，對頭孢哌酮－舒巴坦、環(huán)丙沙星等皆耐藥〕 MDR； ? 5/10鮑氏不動桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮－舒巴坦敏感，對美羅培南中敏，環(huán)丙沙星等耐藥〕； ? 5/13鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦中敏，對亞胺培南、美羅培南、環(huán)丙沙星等耐藥〕； ? 5/17鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮－舒巴坦中敏，余皆耐藥〕。 5/15血常規(guī)示血 WBC 1012 /L 、 %，當(dāng)日停美羅培南、改為頭孢哌酮－舒巴坦 ，病癥仍無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)意識障礙加重呈淺－深昏迷狀態(tài)，張口呼吸、高熱 ℃ 。 第三十三頁，共七十五頁。大多患者有高齡、住院時間長、或合并多種根底 疾病〔 腦血管、肺部疾患、糖尿病、惡性腫瘤等〕、器官衰竭、機械通氣、氣管切開、中心靜脈置管、血透等 除了必要的外科處理、引流、根底疾病治療，及時拔管等措施外，可根據(jù)藥敏選用有效的抗菌藥物有頭孢哌酮 /舒巴坦＋米諾環(huán)素，其次選亞胺培南等碳青霉烯類或加阿米卡星、氨芐西林 /舒巴坦、頭孢哌酮 /舒巴坦＋左氧氟沙星等。舒巴坦。 泛耐藥菌株所致感染 ? 近年來，在國內(nèi)某些大城市的教學(xué)醫(yī)院出現(xiàn)了一些對常用抗菌藥都耐藥的菌株，被稱為泛耐藥菌〔 PDR〕，主要為綠膿假單胞菌、鮑曼不動桿菌、弗氏檸檬酸桿菌和肺炎克雷伯菌。通常將對二大類抗菌藥物均耐藥的菌株稱為多重耐藥菌〔 MDR〕。而對上述五類抗菌藥物全部耐藥的稱為 PDR。這些耐藥菌的出現(xiàn)再次為我們敲起了警鐘，濫用抗菌藥的惡果必定是面臨感染而無有效藥可用 第三十五頁，共七十五頁。 藥物 G－ G＋ 血濃度 不良 交互 給藥 反響 作用 方式 氟哌酸 諾氟 ++ ~ +++ + 有 口 氟啶酸 依諾 ++ ~ +++ ++ 稍多 較多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ +++ ++ 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 +++ +++ 較少 少 口＋注 環(huán)丙氟哌 環(huán)丙 ++++ ++ 有 口＋注 第三十七頁，共七十五頁。 洛美沙星 Lomefloxacin 廣譜、口服吸收好 T1/2b