【正文】 癥 (Sepsis) 是指感染 (可疑或證實(shí) )引起的全身炎癥反響綜合征 (SIRS) 嚴(yán)重膿毒癥 (Severe Sepsis) 是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注 膿毒性休克 (Septic shock) 是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙 . 定 義 第二十頁，共八十九頁。 臨床治療 ? 及時(shí)、徹底去除感染灶： ↓ 毒素釋放 ? 選擇性腸道脫污染〔 G－菌〕 ? 腸用抗生素，大黃，乳果糖 ? 保持腸功能：經(jīng)腸飲食 ? 腸梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干預(yù) ? 切斷 SIRS連鎖反響： ? 腎上腺皮質(zhì)激素：小劑量、長療程〔 2024〕 ? 內(nèi)毒素抗體，抗自由基，血漿超濾 ? 改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能 第十八頁，共八十九頁。 Criteria uptodate 第十六頁，共八十九頁。 3. 平均呼吸頻率 各年齡組正常值 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上 ,或因急性病程需機(jī)械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān) ) 。 2. 心動過速 ,平均心率 同年齡組正常值 2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上 (無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激 ) ,或不可解釋的持續(xù)性增快超過 ～ 4 h 。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1996年 Hayden(第二屆世界兒科 ICU大會 )小兒 SIRS標(biāo)準(zhǔn) : 年齡 RR HR T WBC( 109/Ｌ )及分類(%) 5ｄ 60 190 38或 35或 4桿狀核 30 1ｍ 60 190 38或 20或 4桿狀核25 112ｍ 45 160 36 15或 4桿狀核20 12y 40 140 39或 36 15或 4桿狀核 15 25y 35 130 39或 36 15或 4桿狀核 15 512y 30 120 36 12或 4桿狀核 10 1215y 25 100 38 5或 36 12或 4桿狀核 10 15y 20 90 38或 36 12或 4桿狀核 10 具備 4項(xiàng)中 2項(xiàng)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、降低或分類異常中任意一項(xiàng)〕為SIRS 第十五頁，共八十九頁。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1991年 8月 ACCP/SCCM： T＞ 38℃ 或＜ 36℃ HR＞ 90次 /分 RR＞ 20次 /分或 PaCO2＜ (32mmHg) WBC＞ 12 109/L或＜ 4 109/L或未成熟細(xì)胞＞ 這套標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際臨床應(yīng)用存在顯著局限性 (過度敏感、缺少特異 )，缺乏臨床特征性的動態(tài)描述，對 SIRS的開展和預(yù)后無預(yù)示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992 第十三頁，共八十九頁。 炎癥介質(zhì)泛濫 (Proinflammatory mediator spillover) 炎癥細(xì)胞〔單核 巨噬細(xì)胞、 VEC〕 第一次打擊 病情穩(wěn)定 炎癥細(xì)胞“致敏狀態(tài)〞〔 priming〕 炎癥反響可逐漸消退 第二次打擊〔 ROS、 ET〕 致敏狀態(tài)炎癥細(xì)胞反響異常 ↑ 突破自我限制作用 失控的自我持續(xù)放大反響 大量促炎介質(zhì)泛濫 遠(yuǎn)隔部位炎癥細(xì)胞活化 MODS SIRS 炎癥向全身擴(kuò)散 第十一頁，共八十九頁。 內(nèi)毒素〔 LPS〕啟動 SIRS過程 第九頁，共八十九頁。 4 其他 核因子 KB：激活是炎性反響的最初步驟 前降鈣素：反映不同炎性反響的進(jìn)程 CRP、 PAF、 NO、粘附分子、內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子 (ELAM1)、CD14(sCD14〕、巨噬細(xì)胞炎性蛋白 1α〔 MIP1 〕 第八頁，共八十九頁。 炎癥介質(zhì) 1 致炎因子 harm or help? TNF－ 、 IL IL－ 6…… 、和 G－ CSF 細(xì)胞因子的全身作用包括調(diào)節(jié)神經(jīng)－內(nèi)分泌－體液，反響抑制細(xì)胞因子分泌 局部作用通過旁分泌形式產(chǎn)生調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的反響。 機(jī)制 致病因素〔感染，非感染〕 失控的全身炎癥反響〔多米諾效應(yīng)〕 以強(qiáng)烈炎癥為主的臨床綜合征 第六頁，共八十九頁。 概 念 ?SIRS是機(jī)體對各種嚴(yán)重?fù)p傷 ， 包括感染 、 創(chuàng)傷 、燒傷 、 缺氧和再灌注等引起的全身反響 (失控的非特異 /特異性免疫－炎癥反響 ) ?不是一種疾病 ， 是對感染 、 炎癥和危重癥發(fā)生 、開展機(jī)制提出的新概念 ?1992年美國胸科醫(yī)生協(xié)會 〔 ACCP〕 和危重急救醫(yī)學(xué)會 〔 SCCM〕 ， 芝加哥聯(lián)合會議 ?1996年荷蘭鹿特丹世界第二屆兒科 ICU大會 ，Hayden， 兒科診斷標(biāo)準(zhǔn) 第四頁，共八十九頁。 聯(lián)系聯(lián)系電話 ：15112330816 短號：660816 第二頁，共八十九頁。2024年調(diào)入光明新區(qū)中心醫(yī)院。兒童膿毒性休克〔 Septic Shock〕專家共識〔 2024〕 光明新區(qū)中心醫(yī)院 龔本新 第一頁，共八十九頁。 龔本新 男 48歲 副主任醫(yī)師 1991年畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院〔原湖北醫(yī)學(xué)院〕兒科系，分配到長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院從事兒科臨床工作，2024年9月就讀于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部根底與臨床醫(yī)學(xué)研究生班。工作25年對兒科常見、多發(fā)病及疑難雜癥的診療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長小兒呼吸、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病的診療。 全身炎癥反響綜合癥 〔 Systemic inflammatory response syndrome， SIRS〕 第三頁，共八十九頁。 病 因 其他 創(chuàng)傷 燒傷 胰腺炎 菌血癥 其他 病毒 寄生蟲 真菌 感染 膿毒癥 SIRS SIRS的病因及與 Sepsis關(guān)系 感染所致的為膿毒癥 (sepsis)；非感染如創(chuàng)傷 、 燒傷 、 窒息等所致臨床表現(xiàn)近似膿毒癥但不應(yīng)稱為膿毒癥 ， 而稱 SIRS Sepsis= SIRS+infection, morbility: 2361% 第五頁，共八十九頁。 機(jī) 制 機(jī)體過多 “ 瀑布式 〞 釋放炎癥介質(zhì)： SIRS的實(shí)質(zhì) 體內(nèi)炎癥反響系統(tǒng)和抗炎癥系統(tǒng)的嚴(yán)重失衡 ， SIRS是炎癥反響過度的 “ 介質(zhì)病 〞 ， 抗炎癥系統(tǒng)反響過度那么表現(xiàn)為免疫抑制或 “ 免疫麻痹 〞 (CARS) 發(fā)生和開展決定于刺激的大小及機(jī)體反響的強(qiáng)弱 第七頁，共八十九頁。 2 抗炎因子 harm or help? STNRFR、 SIL－ 2等受體拮抗劑， IL－ IL－ IL－ 13等產(chǎn)生。 絲裂原活化蛋白激酶 (MAPK)信號通路的活化 TNFα、 IL1β、 IL IL IL1 iNOS、 MCP ICAM1合成 ↑ SRF ATF2 LPS：脂多糖； LBP：脂多糖結(jié)合蛋白； TLR4： Toll樣受體 4； MyD88：骨髓分化因子 88； IRAK： IL1受體相關(guān)激酶； TRAF6： TNF 受體相關(guān)因子； SRF：血清反響因子； AP1：活化子蛋白 1； ATF2：活化轉(zhuǎn)錄因子。 炎癥細(xì)胞活化 〔 Activation of inflammatory cells〕 炎癥細(xì)胞 MoM?、 NG、噬酸性粒細(xì)胞、 VEC、 PLT 嚴(yán)重感染、創(chuàng) 傷、休克等 大量炎癥刺激物 〔缺氧、 ET、 C3a、 C5a〕 損傷部位炎癥細(xì)胞活化 炎癥介質(zhì)、 ROS、溶酶體酶、凝血物質(zhì)大量釋放和過表達(dá) AM等 炎癥介質(zhì) TNF、 IFN、 IL IL IL PAF、 ADP、 LTB TXA PF3 P選擇素、 L選擇素 正反饋放大反應(yīng) 播散性炎性細(xì)胞活化和組織細(xì)胞損傷 炎癥反應(yīng)異常劇烈 SIRS 正常 局部殺死細(xì)菌、去除壞死組織，防止炎癥擴(kuò)散 第十頁，共八十九頁。 臨床特點(diǎn) 失控的全身炎癥 :免疫應(yīng)答失控〔防御－自損〕 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)失控性釋放 高動力循環(huán)狀態(tài)：高排低阻－低排高阻－循環(huán)衰竭， 組織氧傳輸障礙〔 CavO2降低〕 持續(xù)高代謝：高氧耗， BMR〔根底代謝率〕明顯升高，