覃鐵和膿毒性休克診療進展-展示頁
2025-05-21 18:02本頁面
【正文】 d 2022。 8(7):339340. 2022/5/28 10 血源性感染性休克的病原菌與預后 Labelle A, et al. . Crit Care Med 2022。 40(7):20222021. 一項回顧性隊列研究納入 436例 2022年至 2022年血培養(yǎng)陽性感染性休克患者，旨在明確經過初始抗菌治療的感染性休克患者發(fā)生院內死亡的決定因素 2022/5/28 12 指南的啟示 2022/5/28 13 Surviving Sepsis Campaign Guideline ? 早期復蘇 ? 診斷 ? 抗生素治療 ? 感染源控制 ? 液體治療 ? 升壓藥物 ? 強心藥物 ? 激素 ? 血液制品 ? ARDS機械通氣 ? 鎮(zhèn)靜 ? 血糖控制 ? 腎臟替代 ? 碳酸氫鈉 ? DVT預防 ? 應激性潰瘍預防 ? SDD 2022/5/28 14 GRADE系統(tǒng) ? 證據(jù)的質量 – A： RCT – B：降級的 RCT、加級的觀察性研究 – C：完成良好的觀察性研究 – D：病例總結或專家意見 ? 建議的力度 – Strong（ 1級）：肯定 – Weak （ 2級）：不甚肯定 2022/5/28 15 膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸 ≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉入 ICU病房接受治療 復蘇的最初 6小時目標 a)中心靜脈壓（ CVP）： 812 mmHg b)平均動脈壓（ MAP） ≥65mmHg c)尿量 ≥ d)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度 ≥70%或混合動靜脈血氧飽和度 ≥65% （ 1C） e)CVP已經達到目標，但是 ScvO2仍舊不能達70%或者 SvO2 仍不能達到 65%，那么輸注濃縮紅細胞懸液 Hct≥30% 和 /或輸注多巴酚丁胺（最大量為 20μg/）以達此目標（ 2C） ? 推薦對 Sepsis誘導的休克進行程序化復蘇（即開始 EGDT），休克定義為組織低灌注（即經初始液體復蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。 ? 提議對存在乳酸水平升高為標志的組織低灌注者，復蘇目標為盡快達到乳酸正常（ Grade 2C），即強調乳酸清除率的重要性。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體 (1B) ? 實驗表明使用白蛋白是安全的 ,并與晶體液等效 ? 使用膠體液可明顯降低死亡率(P=) ? 晶體和膠體復蘇效果沒有差異 ? 要達到同樣的治療目標 ,晶體液量明顯多于膠體液量 ? 晶體液更便宜 ? 推薦液體復蘇的初始治療目標是使CVP至少達到 8mmHg(機械通氣患者需達到 12 mmHg),之后通常還需要進一步的液體治療 (1C) ?建議嚴重 Sepsis的初始復蘇用晶體液進行（ 1A） ?建議在 Sepsis和感染性休克初始液體復蘇組合中加入白蛋白（ 2C） ?建議不用 MW＞ 200和 /或取代基＞ 酶（ 1B） 液體治療 2022/5/28 17 ? 推薦采用液體沖擊療法 ,持續(xù)補液直到血流動力學 (例如動脈壓、心率、尿量 )得到改善 (1D)。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者 ,須給予更快速度更大劑量的液體治療 (1D) ? 在只有心臟充盈壓 (CVP或肺動脈楔壓 )增加而沒有血流動力學改善時 ,應降低補液速度 (1D)。血流動力學改善的依據(jù)，動態(tài)（△ PP、 SVV）、或靜態(tài)（動脈血壓、心率）指標（ Grade 1C） 液體治療 2022/5/28 18 關于 HES 2022/5/28 19 關于 HES 2022/5/28 20 關于 HES ? 成人危重患者包括膿毒癥及 ICU的其他患者，不應使用 HES溶液 ? 腎功能障礙患者避免使用 HES溶液 ? 一旦出現(xiàn)腎損傷立即停用 HES ? 已有 HES使用后 90天后需要進行腎臟替代療法的報告，故使用 HES后應持續(xù)監(jiān)測腎功能至少 90天 ? 禁止對接受心肺分流術相關的開胸手術患者使用 HES，以避免大出血 ? 一旦出現(xiàn)凝血紊亂立即停用 HES 2022/5/28 21 ? 推薦將 MAP保持在 ≥65 mmHg(1C) ? 在低血容量沒有得到糾正時 ,就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。另外 ,在制定 MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。 ? 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物 (2C)。 ? 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯 ,建議將腎上腺素作為首選藥物 (2B)。 41(2): 580–637)
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