【正文】 。肺性腦病，肝性腦病。心動(dòng)過(guò)速：超過(guò)正常年齡相關(guān)值的 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，低體溫者可以無(wú)心動(dòng)過(guò)速。入院 24ｈ具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者診斷。 第八十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 治療原那么 器官支持治療 器官替代治療 器官替換治療 第八十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS監(jiān)護(hù) ? 器官功能監(jiān)測(cè)： 血流動(dòng)力學(xué)：心臟功能、尿量、胃腸粘膜 Phi測(cè)定 呼吸功能：動(dòng)靜態(tài)胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、 V/Q、 血?dú)狻?VO2－ DO彌散功能 消化功能： Phi、乳果糖 /甘露醇雙糖探針、 D－乳酸 肝功能： GPT/GOT、凝血因子與蛋白合成、 視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白、膽紅素 腎功能：尿量、 BUN、 Cr、血電解質(zhì) 凝血功能：凝血全套、 D－二聚體 中樞神經(jīng)： Glasgow評(píng)分、腦死亡評(píng)分 免疫系統(tǒng) : 包括感染的監(jiān)測(cè) 水與電解、代謝及營(yíng)養(yǎng)：血糖 氧輸送的監(jiān)測(cè) 第八十四頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS死亡率 受累臟器數(shù) 病死率％ 0 3 1 30 2 50 3 70 4 85 5 100 第八十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。 中國(guó)小兒 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (3) 血液系統(tǒng) 急性貧血危象 (血紅蛋白 50g /L) 白細(xì)胞計(jì)數(shù) ≤ 2 109/L 血小板計(jì)數(shù) ≤ 20 109/L 肝臟系統(tǒng) 總膽紅素 umol/L AST或 LDH 正常值 2倍 (無(wú)溶血 ) 肝性腦病 II級(jí)或以上 第八十頁(yè)，共八十九頁(yè)。 中國(guó)小兒 MODS診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 心血管系統(tǒng) 收縮壓 嬰兒 kPa， 兒童： kPa 或需多巴胺 (5 ug/)等維持 心率 嬰兒 60 or 200；兒童 50 or 180 心搏驟停 或 血 pH 〔 PaCO2正常 〕 呼吸系統(tǒng) 呼吸 嬰兒 15 or 90 兒童 10 or 70 PaO2 或 P/F200 (除外青紫先心 ) PaCO2 ， 或需 MV(此外手術(shù)后 24h) 第七十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。 器官功能失調(diào)順序 最早、最多的器官：肺和心血管 胃腸道受到重視 血液系統(tǒng)受損常是終末表現(xiàn) 肝腎衰竭不多見 第七十六頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS的表現(xiàn)形式 Munich的研究發(fā)現(xiàn) MODS有兩種模式 迅速致命式：極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷、失血、休克、頭部外傷等、導(dǎo)致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官系統(tǒng)的衰竭〔單相速發(fā)型〕 緩慢或遷延式：但仍是致命的。 MODS的發(fā)病假說(shuō) 缺血－再灌注損傷假說(shuō)： 氧代謝障礙、氧自由基、白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用 細(xì)菌毒素假說(shuō) 胃腸道假說(shuō)：腸粘膜屏障、細(xì)菌與內(nèi)毒素移位 炎癥失控假說(shuō)： 局部炎癥反響、有限全身炎癥和應(yīng)激反響、 SIRS與 CARS 兩次打擊與雙相預(yù)激假說(shuō)：級(jí)聯(lián)反響 基因誘導(dǎo)假說(shuō)： 應(yīng)激基因〔急性期反響〕、細(xì)胞凋亡〔他殺、自殺〕 第七十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS的發(fā)病因素 誘發(fā) MODS的危險(xiǎn)因素 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 營(yíng)養(yǎng)不良 持續(xù)存在感染灶 手術(shù)意外事故 持續(xù)存在炎癥灶 糖尿病 根底臟器功能失常〔如腎衰〕 應(yīng)用激素 大量反復(fù)輸血 惡性腫瘤 嚴(yán)重創(chuàng)傷 使用抑制胃酸藥物 腸道缺血性損傷 乳酸血癥 ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992 第七十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。 MODS與以下情況相區(qū)別 ? 發(fā)病 24小時(shí)以內(nèi)死亡病例， 屬?gòu)?fù)蘇失敗， 不屬多器官功能衰竭 ?直接損傷多個(gè)臟器的復(fù)合傷 ?傳統(tǒng)綜合征 心腦綜合征，肝腎綜合征 肺性腦病，肝性腦病 慢性器官衰竭失代償 臨終狀態(tài)發(fā)生多個(gè)臟器功能衰竭 第六十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。 54%的 ICU患者并發(fā) MODS ICU患者 54%并發(fā) MODS 第六十七頁(yè)，共八十九頁(yè)。 定義 機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害 24小時(shí)后，同時(shí)或序慣性出現(xiàn)二個(gè)或二個(gè)以上的的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征 第六十五頁(yè)，共八十九頁(yè)。 第六十三頁(yè)，共八十九頁(yè)。 第六十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。目前還需要更多的臨床多中心隨機(jī)對(duì)照研究獲取新的循證依據(jù)，以修訂和完善診療方案，并制定具有更大指導(dǎo)意義的指南。 第五十九頁(yè)，共八十九頁(yè)。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg ? 4．營(yíng)養(yǎng)支持：能耐受腸道喂養(yǎng)的嚴(yán)重膿毒癥患兒及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，如不耐受可予以腸外營(yíng)養(yǎng)。 ? 2．丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。當(dāng)病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，那么血紅蛋白目標(biāo)值 70g／ L即可。 第五十八頁(yè)，共八十九頁(yè)。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg 八、體外膜肺氧合 ? 對(duì)于難治性休克或伴有 ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。對(duì)高?；純?(如青春期前 )可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。 七、抗凝治療 ? ? 膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。 六、連續(xù)血液凈化 膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致 AKI或急性腎衰竭。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。開始每 1～ 2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 1次，到達(dá)穩(wěn)定后 4h監(jiān)測(cè) 1次。 五、控制血糖 膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù) 2次血糖超過(guò) 10mmol／ L(180mg／ d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量 ～ ／ ()，血糖控制目標(biāo)值 ≤10mmol／ L。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。 四、腎上腺皮質(zhì)激素 對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺 (腎上腺素或去甲腎上腺素 )抵抗型休克，或有爆發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量 50mg／ ()，維持劑量 3～ 5mg／ ()，最大劑量可至 50mg／ ()靜脈輸注 (短期應(yīng)用 )。m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。h)，意識(shí)狀態(tài)正常。 膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。積極尋找感染源，可選擇適宜的影像學(xué)檢查。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng) (外周、中央或深靜脈置管處各 1份 )或其他感染源培養(yǎng) (如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等 )，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)。 第五十二頁(yè)，共八十九頁(yè)。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。一般使用短效制劑，如硝普鈉 ～ ／()，應(yīng)從小劑量開始，避光使用?？上扔枰载?fù)荷量 25～ 50ug／ kg(靜脈注射，10min)，然后維持量 ～ ／ ()靜脈輸注。 第五十一頁(yè)，共八十九頁(yè)。如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并到達(dá)：中心靜脈壓 (CVP)8～ 12mmHg，中央靜脈混合血氧飽和度 (ScvO： )≥70％，心臟指數(shù) (CI)～ 6． 0 L／ (min一旦診斷膿毒性休克，在第 1個(gè) 6h內(nèi)到達(dá)： CRT≤2S，血壓正常 (同等年齡 )，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量 1ml／ (kg ? ④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量 ～ ／()，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。 ? ③腎上腺素：小劑量 [～ ()]正性肌力作用。min)。 ? ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。大劑量 [10～ 20ug／ ()]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。 ? ①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。 第五十頁(yè)，共